Зрительный нерв обеспечивает передачу нервных импульсов светового раздражения, идущих от сетчатки к зрительному центру, который расположен в затылочной доле мозга.   Зрительный нерв состоит из нервных волокон чувствительных клеток сетчатки, которые собираются в пучок у заднего полюса глазного яблока. Общее число таких нервных волокон превышает миллион. Следует отметить, что их количество с возрастом уменьшается. Расположение нервных волокон в соотношении с разными областями сетчатки имеет определенную структуру. Приближаясь к области диска зрительного нерва (ДЗН) толщина слоя нервных волокон увеличивается, этот участок слегка возвышается над сетчаткой. Далее собранные в диске зрительного нерва волокна преломляются под углом 90˚ и образуют внутриглазную часть зрительного нерва.

Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,75–2,0 мм, он размещается на площади в 2–3 мм. Зона его проекции в поле зрения равна области слепого пятна, открытого еще в 1668 году физиком Э. Марриотом.

Протяженность зрительного нерва продолжается от диска зрительного нерва до хиазмы (место перекреста). Его длина у взрослого человека может варьирует в пределах от 35 мм до 55 мм. S-образный изгиб препятствует натяжению зрительного нерва во время движения глазного яблока. Почти на всем протяжении, как и у головного мозга, у зрительного нерва имеется три оболочки: твердая, паутинная и мягкая, пространства между которыми заполнены влагой сложного состава.

По всей протяженности ЗН может быть условно разделен на 4 отдела.

1. Интраокуляриый отдел (диск, головка) — диск зрительного нерва, самый короткий: длина 1 мм, вертикальный диаметр 1,5 мм. Неврологическая патология в этом отделе зрительного нерва включает воспаление (папиллит), отек и аномальные отложения (друзы)

2. Интроорбитальный отдел зрительного нерва длиной 25–30 мм распространяется от глазного яблока до зрительного канала в вершине орбиты. Из-за появления миелиновой оболочки нервных волокон диаметр зрительного нерва составляет 3–4 мм. В орбите зрительный нерв S-образно изогнут, что обеспечивает возможность движений глаза без натяжения нерва.

3. Интраканаликулярный отдел зрительного нерва имеет длину около 6 мм и проходит зрительный канал. Здесь нерв фиксирован к стенке канала, т. к. твердая мозговая оболочка сливается с надкостницей.

4. Интракраниальный отдел зрительного нерва переходит в хиазму, длинна его может составлять от 5 до 16 мм (в среднем 10 мм). Длинный интракраниальный отдел особенно уязвим при патологии прилежащих структур, таких как аденомы гипофиза и аневризмы.

Зрительные нервы глаз выходят в черепную полость и образуют хиазму, соединившись в зоне турецкого седла. В области хиазмы происходит частичное перекрещивание волокон зрительного нерва. Перекрещиванию подвергаются волокна, ведущие от внутренних половин сетчатки (носовые). Волокна, ведущие от наружных половин сетчатки (височные), не перекрещиваются.

После перекрещивания зрительные волокна называются зрительными трактами. Каждый тракт составляют волокна наружной половины сетчатки той же стороны, а также внутренней половины противоположной стороны.

Зрительный нерв (II пара) по развитию, как и сетчатка, является частью головного мозга и составляет начальный отдел зрительного анализатора. Рецепторы зрительного анализатора в виде палочек (для черно-белого зрения) и колбочек (для цветного зрения) расположены в сетчатке глаза. Основная часть колбочек на сетчатке сконцентрирована в области желтого пятна, являющегося местом наилучшего зрения. Импульсы от палочек и колбочек переходят на биполярные, с них — на ганглиозные клетки сетчатки, аксоны которых и образуют зрительный нерв. В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего, наружного отделов сетчатки и желтого пятна. Волокна, идущие от желтого пятна, составляют макулярный пучок зрительного нерва. Таким образом, каждый зрительный нерв содержит волокна от своего глаза. Оба зрительных нерва начинаются дисками (сосками) на сетчатках глаз, потом через зрительный канал своей стороны они попадают в полость черепа и, проходя на основании лобной доли головного мозга, впереди от турецкого седла сближаются, делая частичный перекрест (chiasma opticum). В хиазме перекрещиваются лишь волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчатки. Волокна от их наружных (височных) половин перекрест в хиазме не делают. Часть волокон макулярного пучка также перекрещивается.

После зрительного перекреста образуются правый и левый зрительные пути (tracti optici), каждый из которых содержит волокна от обоих глаз — не перекрещенные волокна со своей стороны и перекрещенные от противоположного глаза, т. е. волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз (правых или левых). Каждый такой путь направляется кзади и кнаружи, огибает ножку мозга и заканчивается двумя пучками в подкорковых зрительных центрах: первый пучок в наружном коленчатом теле и подушке таламуса, второй — в верхнем бугорке пластинки четверохолмия среднего мозга. В подкорковых зрительных центрах расположены нейроны, аксоны которых дальше идут разными путями. От наружного коленчатого тела и подушки таламуса зрительные волокна проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и далее, разойдясь веером, образуют зрительную лучистость (пучок Грасиоле). Волокна зрительной лучистости направляются через глубинные отделы височной и частично теменной долей к коре внутренней поверхности затылочной доли, где в цитоархитектоническом поле расположен корковый отдел зрительного анализатора. К нему принадлежат шпорная борозда и находящиеся по бокам от нее извилины: сверху — клин (cnneus), снизу — язычная извилина (gyrus lingualis), в которых и заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Импульсы от этого участ­ка поступают в 18 и 19 корковые поля наружной поверхности затылочной доли, где происходит анализ и синтез сложных зрительных изображений, и узнавание увиденного.

Волокна зрительного пути, идущие к верхнему бугорку пластинки крыши среднего мозга, принимают участие в образовании рефлекторной дуги зрачкового рефлекса (сужение зрачков при освещении глаз). Световые раздражения, попадающие на сетчатку, сначала направляются по афферентной части рефлекторной дуги, которую составляют зрительный нерв и зрительный путь, к верхнему бугорку пластинки крыши. Далее через вставочный нейрон они поступают к парасимпатическим ядрам глазодвигательных нервов (ядрам Якубовича) своей и противоположной стороны. От этих ядер по эфферентной части рефлекторной дуги в составе глазодвигательного нерва, проходя через ресничный узел, импульсы достигают мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Так как зрительные волокна соединены с парасимпатическим ядром не только своей стороны, но и противоположной, при освещении одного глаза возникает сужение обоих зрачков.

Поражение различных отделов зрительного анализатора клинически проявляется по-разному.

Патологии зретельного нерва могут быть врожденными и приобретенными.

Полное повреждение зрительного нерва травма­тической, ишемической, воспалительной или другой этиологии приводит к потере зрения на этот глаз (амавроз), что сопровождается выпадением прямой (поскольку прерывается афферентная часть рефлекторной дуги) и сохранением содружественной реакции зрачка слепого глаза при освещении здорового глаза. Снижение зрения, возникающее вследствие повреждения зрительного нерва, носит название амблиопии. Частичное поражение зрительного нерва сопровождается сужением поля зрения или выпадением его отдельных участков (скотомы). При патологии зрительного нерва на глазном дне наблюдается первичная атрофия его диска.

Полное повреждение зрительного нерва травматической, ишемической, воспалительной или другой этиологии приводит к потере зрения на этот глаз (амавроз), что сопровождается выпадением прямой (поскольку прерывается афферентная часть рефлекторной дуги) и сохранением содружественной реакции зрачка слепого глаза при освещении здорового глаза. Снижение зрения, возникающее вследствие повреждения зрительного нерва, носит название амблиопии. Частичное поражение зрительного нерва сопровождается сужением поля зрения или выпадением его отдельных участков (скотомы). При патологии зрительного нерва на глаз­ном дне наблюдается первичная атрофия его диска.

Необходимо учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик, стекловидное тело) проектируют на сетчатку обратное изображение увиденного, поэтому предметы из правой половины поля зрения воспринимаются левой половиной сетчатки и наоборот. Поле зрения — это участок пространства, который видит неподвижный глаз. В результате поражения зрительного пути, подкорковых и коркового зрительных центров нарушается восприятие зрительных изображений, попадающих на одноименные половины сетчатки обоих глаз. При этом становятся «слепыми» противоположные половины полей зрения. Такая патология носит название гемианопсии (выпадение половины поля зрения каждого глаза). В таких случаях выпадают или правые, или левые половины полей зрения, поэтому такую гемианопсию называют гомонимной (одноименной), левосторонней или правосторонней. Поражение зрительной лучистости или коркового отдела зрительного анализатора редко бывает полным из-за широкого размещения в них волокон. Поэтому при частичном поражении зрительной лучистости или повреждении части коркового центра зрительного анализатора (верхнего его отдела или нижнего) возникает квадрантная гомонимная гемианопсия — выпадают не половины, а квадранты (четверти) зрительных полей обоих глаз. В области клина представлен верхний квадрант одноименной сетчатки, в зоне язычной извилины нижний. Поэтому, например, при повреждении левого клина «слепыми» будут левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответственно правые нижние квадранты полей зрения. При поражении левой язычной извилины выпадают правые верхние квадранты полей зрения.

Поражение зрительного перекреста (хиазмы) также вызывает нарушение зрения в обоих глазах. Однако характер этих изменений будет другим и зависит от того, какая часть перекреста поражена. Если поражена центральная часть хиазмы (перекрещенные волокна), что возникает при сдавлении ее опухолью гипофиза, «слепнут» внутренние половины обеих сетчаток. Поэтому больной не видит изображений от височных половин полей зрения. В таком случае в поле зрения правого глаза выпадает его правая половина, левого глаза — левая. Такая гемианопсия носит название гетеронимной (разноименной) битемпоральной.

Локальные дефекты зрительного восприятия внутри поля зрения носят название скотом, наблюдающихся при неполном поражении зри­тельных волокон. Патологические процессы в области затылочной доли, раздражающие зрительные центры, приводят к появлению фотопсий (мерцания искр, полос, бликов) и зрительных или световых галлюцинаций.

Для исследования полей зрения используют специальное устройство – периметр, основной частью которого является градуированная дуга, враща­ющаяся вокруг центра. На внешней поверхности дуги нанесены метки от 0 до 90° по обе стороны от середины. На середине внутренней поверхности дуги находится неподвижная фиксационная метка, на которой больной фиксиру­ет взгляд. Границы поля зрения для каждого глаза проверяют в отдельности. Другой глаз во время исследования закрывают. Больной отмечает момент, когда он заметит появление в поле зрения другой белой метки (диаметром 1–2 мм), которую двигают снаружи к середине в разных плоскостях по вну­тренней поверхности дуги периметра. Это положение в градусах отмечают графически на осях координат на схеме поля зрения. Вращая дугу периме­тра, проводят исследование по меридианам через каждые 15°. Нанесенные на схеме точки соединяют и получают границы поля зрения. В норме на­ружная граница поля зрения составляет 90°, верхняя и внутренняя — 50–60°, нижняя — около 70°. Поэтому изображение поля зрения здорового глаза на графике имеет вид неправильного эллипса, вытянутого кнаружи. Ориентировочное представление о состоянии поля зрения для каждого глаза в отдельности (другой глаз закрыт) можно получить у больного, находящегося в положении лежа, попросив его разделить пополам растяну­тое полотенце или шнурок, расположенные перед глазом в горизонтальной плоскости. При гомонимной гемианопсии больной разделит пополам лишь видимый им участок полотенца, не видя около четверти его длины.

Заболевания зрительного нерва

Неврит зрительного нерва бывает двух основных типов:

• Папиллярный, характеризующийся воспалением области оптического диска;
•  Ретробульбарный, при котром воспаляется участок между глазным яблоком и перекрестом зрительных нервов.

Воспалительные заболевания зрительного нерва может быть вызваны такими заболеваниями как менингит, энцефалит, абсцесс мозга, воспаление сосудистой оболочки, демиелинизирующие заболевания нервной системы. Вышеуказанные заболевания первично поражают нервную систему, но неврит зрительного нерва может возникать и как следствие других инфекционных процессов вне мозга, например как следствие вирусных и бактериальных инфекций, воспаления околоносовых пазух; инфекции полости рта, воспаления уха.

Симптомы неврита зрительного нерва являются резкое (внезапное) снижение зрения, сужение поля зрения, наблюдается выпадение участков поля зрения, происходит нарушение цветового зрения, возможны боль в глазах, головная боль.

Атрофия зрительного нерва клинически представляет собой совокупность признаков: нарушения зрительных функций (понижение остроты зрения и развитие дефектов поля зрения) и побледнения диска зрительного нерва.

Атрофия зрительного нерва характеризуется уменьшением диаметра зрительного нерва вследствие уменьшения числа аксонов.

Причинами возникновения могут стать воспалительные процессы, дегенеративные процессы, сдавления, отек, травма, заболевания центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы, общие заболевания {гипертоническая болезнь, атеросклероз), интоксикации, заболевания глазного яблока, наследственные атрофии и развивающиеся вследствие этого деформации черепа. В 20% случаев этиология остается неизвестной.

Из заболеваний центральной нервной системы причинами атрофии зрительного нерва могут быть:

1) опухоли задней черепной ямки, гипофиза, приводящие к повышению внутричерепного давления, застою соска и атрофии;

2) непосредственное сдавление хиазмы;

3) воспалительные заболевания центральной нервной системы (арахноидит, абсцесс головного мозга, рассеянный склероз, менингит);

4) травмы центральной нервной системы, приводящие к повреждению зрительного нерва в орбите, канале, полости черепа в отдаленном периоде, в исходе базального арахноидита, приводящие к нисходящей атрофии.

Симптомами являются понижение зрительной функции, изменения внешнего вида диска зрительного нерва, центральное зрение страдает при поражении макуло-капиллярного пучка, образовании центральной скотомы; изменяется периферическое зрение (концентрическое сужение, секторовидное сужение), при очаге в хиазме — выпадение периферического зрения;, ухудшается темповая адаптация при поражении периферических нервных волокон.

При частичной атрофии зрение значительно понижается, при полной атрофии наступает слепота.

Диагностика атрофии зрительного нерва

Диагноз ставится на основании офтальмоскопической картины. При осмотре отмечается побледнение диска зрительного нерва; при повреждении макуло-капиллярного пучка происходит побледнение височных отделов диска зрительного нерва (ретробульбарный неврит). Побледнение диска обусловлено уменьшением количества мелких сосудов, разрастанием глии и просвечиванием решетчатой пластинки. Границы диска четкие, уменьшаются калибр и количество сосудов (в норме 10- 12, при атрофии 2–3).

Различают приобретенную и врожденную атрофию зрительного нерва.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва.

В ее основе лежит острое нарушение артериального кровообращения в системе сосудов, питающих зрительный нерв. В развитии данной патологии основную роль играют следующие три фактора: нарушение общей гемодинамики, локальные изменения в стенке сосудов, коагуляционные и липопротеидные сдвиги в крови.

Нарушения общей гемодинамики чаще всего обусловлены гипертонической болезнью, гипотонией, атеросклерозом, диабетом, возникновением стрессовых ситуаций и обильных кровотечений, атероматозом сонных артерий, окклюзирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий, болезнями крови, развитием гигантоклеточного артериита.

Локальные факторы. В настоящее время придают большое значение местным локальным факторам, обусловливающим формирование тромбов. Среди них — изменение эндотелия стенки сосудов, наличие атеро-матозных бляшек и участков стеноза с образованием завихрения кровотока. Представленные факторы определяют патогенетически ориентированную терапию этого тяжелого заболевания.

Симптомы ишемической нейропатии зрительного нерва. 

Выделяют две формы ишемической нейропатии — переднюю и заднюю. Они могут проявляться в виде частичного (ограниченного) или полного (тотального) поражения.

Передняя ишемическая нейропатия — острое нарушение кровообращения в интрабульбарном отделе зрительного нерва. Изменения, происходящие в головке зрительного нерва, выявляют при офтальмоскопии.

При тотальном поражении зрительного нерва зрение снижается до сотых и даже до слепоты, при частичном — сохраняется высоким, но отмечаются характерные клиновидные скотомы, причем вершина клина всегда обращена к точке фиксации взора. Клиновидные выпадения объясняются секторальным характером кровоснабжения зрительного нерва. Дефекты поля зрения чаще локализуются в его нижней половине. Зрение снижается в течение нескольких минут или часов. Обычно больные точно указывают день и час, когда резко снизилось зрение. При офтальмоскопии виден бледный отечный диск зрительного нерва. Вторично изменяются сосуды сетчатки, прежде всего вены. Они широкие, темные, извитые. На диске и в парапапиллярной зоне могут быть кровоизлияния. Продолжительность острого периода заболевания 4–5 нед. Затем отек постепенно уменьшается, кровоизлияния рассасываются и проявляется атрофия зрительного нерва разной степени выраженности. Дефекты поля зрения сохраняются, хотя могут значительно уменьшиться.