ЭПИСКЛЕРИТ, ЛЕЧЕНИЕ.
Эписклерит — это распространенное, доброкачественное, самоограничивающееся и часто рецидивирующее заболевание, поражающее, как правило, лиц молодого возраста. Он может сочетаться с системным заболеванием, но никогда не переходит в истинный склерит.
Эписклерит может быть: (а) простым, (6) узелковым.
Клинические особенности
1. Проявляется односторонним покраснением, умеренным дискомфортом, болезненностью, слезоотделением.
2. Симптомы:
а) простой эписклерит — наиболее распространенный тип, характеризуется секторальным, реже — диффузным покраснением. Обычно разрешается самостоятельно в течение 1–2нед;
б) узелковый эписклерит характеризуется ограниченным, выступающим гиперемированным узелком, который разрешается дольше.
Биомикроскопия в тонком срезе показывает, что передняя поверхность склеры не приподнята, т.е. набухания склеры нет.
Вследствие последующих рецидивов процесса поверхностные склеральные слои могут перестраиваться в параллельные ряды, в результате чего склера становится более прозрачной. Это не следует принимать за истончение склеры
ЛЕЧЕНИЕ
Требуется не всегда, если нет особых показаний.
1. Простые любриканты или сосудосужающие средства назначают в самых легких случаях.
2. Местное применение стероидов полезно, но может привести к рецидивам. Рекомендуются интенсивные частые инстилляции краткосрочными прерывистыми курсами.
3. Пероральные нестероидные противовоспалительные средства, например флюрбипрофен по 100 мг 3 раза в день в течение нескольких дней, рекомендуют при тяжелом рецидивирующем или длительном течении.
ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА СКЛЕРЫ. ЖЕЛТАЯ И ГОЛУБАЯ СКЛЕРА
Очаговое изменение цвета (дисколорация) склеры
Обычно видна кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц и может быть вызвана следующими причинами.
2. Алкоптонурия может обуславливать коричнево-черную окраску (охронозис) у прикрепления горизонтальных прямых мышц и пигментацию ушных раковин.
3. Гемохромотоз вызывает ржаво-коричневую окраску.
4. Системное применение миноциклина вызывает серо-голубое окрашивание паралимбальной зоны, обычно более интенсивное между веками, возможно, из-за фотосенсибилизирующих свойств препарата. Это может сочетаться с пигментацией кожи, зубов, ногтей, слизистых, щитовидной железы и костей.
5. Металлическое инородное тело, длительно существующее, может вызывать ржавое окрашивание.
Диффузное изменение цвета (дисколорация) склеры
1. Желтое окрашивание склер вызвано желтухой.
2. Голубая окраска склер вызвана истончением и прозрачностью коллагена склеры и просвечиванием подлежащей хориоидеи. Существенными случаями являются незавершенный остеогенез 1-2 типов, синдром Элерса-Данлоса (обычно тип 6), эластическая псевдоксантома (доминантный тип 2) и синдром Turner.
СКЛЕРИТ, ЛЕЧЕНИЕ.
Склерит характеризуется отеком и клеточной инфильтрацией всей толщины склеры. Он встречается гораздо реже, чем эписклерит, и может варьировать от незначительных самостоятельно прекращающихся эпизодов до некротизирующего процесса с вовлечением подлежащих тканей и угрозой для зрения.
ПРИЧИНЫ
1. Системные причины присутствуют почти в 50% случаев. Наиболее частым является ревматоидный артрит, затем — гранулематоз Wegener, рецидивирующий полихондрит и узелковый полиартрит.
2. Постхирургический склерит. Точная этиология неизвестна, однако прослеживается четкая связь с имеющимися системными заболеваниями; чаще встречается у женщин. Типично его появление в течение 6 мес после хирургического вмешательства в виде очага интенсивного воспаления и некроза, прилежащего к области операции.
3. Инфекционный склерит наиболее часто обусловлен распространением инфекции из роговичной язвы. Он также может быть связан с травмой, удалением птеригиума, применением бетта-излучения или митомицина С. Наиболее частыми инфекционными агентами являются Pseudomonas aeruginosa, Strep. pneumoniae, Staph. aureus и вирус varicella zoster. Псевдомонадные инфекции трудно поддаются лечению, и прогноз их неблагоприятен. Грибковые склериты очень редки.
Анатомическая классификация
Основывается на локализации первичного очага воспаления и сопутствующих сосудистых изменениях.
1. Передний склерит (98%)
а) не некротизирующий (85%): диффузный или узелковый;
б) некротизирующий (13%): с воспалением или без него.
2. Задний склерит (2%).
ПЕРЕДНИЙ НЕ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ СКЛЕРИТ
Клинические особенности
1. Проявления сходны с эписклеритом, хотя возможен больший дискомфорт.
2. Симптомы
а) диффузный склерит характеризуется распространенным воспалением, вовлекающим сектор или всю переднюю склеру. Характерно искажение нормального радиального сосудистого рисунка. Состояние относительно доброкачественное, не переходящее ни в узелковую, ни в некротизирующую форму;
б) узелковый склерит при поверхностном осмотре имеет сходство с эписклеритом. Однако склеральный узелок неподвижен. Течение средней тяжести с вероятностью снижения зрения около 25%.
Лечение
1. Внутрь НПВС, например флюрбипрофен 100 мг или мелоксикам 7,5 мг 3 раза в день.
2. Внутрь преднизолон по 40–80 мг в день назначают кратковременными курсами пациентам с устойчивостью иди непереносимостью НПВС.
3. Комбинированная терапия: НПВС и стероиды в малых дозах могут быть эффективны для пациентов с недостаточной реакцией на эти препараты в отдельности.
4. Субконъюнктивальные инъекции стероидов с триамциналона ацетонидом 40 мг/мл — безопасная и эффективная альтернатива системной терапии, но только в случаях без некроза.
ПЕРЕДНИЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ СКЛЕРИТ С ВОСПАЛЕНИЕМ
Это наиболее тяжелая и мучительная форма склерита. В 60% случаев поражает оба глаза, но не одновременно. Большинство пациентов имеют системные сосудистые заболевания.
Прогноз для зрения плохой. Смертность составляет 25% в течение 5 лет от начала заболевания.
Клинические особенности
1. Проявляется постепенно возникающей болью и ограниченной краснотой. Боль становится сильной и постоянной, иррадиирует в висок, бровь или челюсть. Она мешает спать и плохо купируется приемом анальгетиков.
2. Симптомы (в порядке проявления):
- Инъекция сосудов глубокого сплетения.
- Извитость и окклюзия сосудов с появлением аваскулярных зон.
- Некроз склеры, который может сочетаться с изъязвлением прилежащей конъюнктивы.
- Постепенное расширение зоны некроза, возможно слияние с другими некротическими зонами.
- После разрешения процесса появляется голубоватая окраска вследствие просвечивания хориоидеи через истонченную склеру.
Осложнения
1. Формирование стафиломы и внезапная перфорация склеры вследствие значительного ее истончения, особенно при повышенном ВГД.
2. Передний увеит в тяжелых случаях отражает переход воспаления на увеальный тракт. Длительно текущий увеит может привести к вторичной катаракте, глаукоме, отеку макулы, поэтому важно своевременное выявление и лечение увеита. В целом прогноз плохой, с высокой частотой снижения зрения.
Лечение
1. Преднизолон внутрь 60–120 мг в день в течение 2–3 дней значительно снижает болевой синдром, что является важным индикатором активности болезни. Затем по показаниям дозу можно снизить.
2. Иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин) могут потребоваться в случаях резистентности к стероидам.
3. Комбинированная терапия (внутривенно метилпреднизолон 500–1000 мг и циклофосфамид 500 мг) в резерве для пациентов, устойчивых к пероральному приему препаратов, и в случаях установленного некроза склеры.
ПЕРЕДНИЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ СКЛЕРИТ БЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ
Передний некротизирующий склерит без воспаления (известен также, как склеромаляция) обычно возникает у женщин с длительно текущим ревматоидным артритом и, как правило, на обоих глазах.
Симптомы (в порядке проявления):
- Бессимптомные желтые некротические пятна на невоспаленной склере.
- Увеличение, распространение и слияние этих пятен.
- Прогрессирующее выпячивание подлежащей хориоидеи в результате истончения склеры.
- Формирование стафиломы возможно, но спонтанные перфорации редки, пока не повысится давление.
Лечение неэффективно.
ЗАДНИЙ СКЛЕРИТ
Встречается редко и трудно диагностируется, поскольку может быть представлен целым рядом клинических признаков и из-за этого принят за другие воспалительные или неопластические состояния. Процесс поражает женщин в 2 раза чаще, чем мужчин; 1/ 3 пациентов к началу болезни – младше 40 лет. У пациентов в возрасте старше 50 лет повышен риск скрытых системных заболеваний и потери зрения. В 2/3 случаев поражение одностороннее. Корреляций между одно- или двухсторонним поражением и системными заболеваниями или потерей зрения нет. В целом прогноз осторожный. У 1/3 пациентов снижается зрение.
1. Проявляется различно в зависимости от места возникновения процесса. Наиболее частые симптомы — боль и снижение зрения.
2. Симптомы:
а) наружные: отек век и чувство тяжести, офтальмоплегия. Примерно в 1/3 случаев имеется сопутствующий передний склерит;
б) на глазном дне находят проминирующий диск, отек макулы, складки хориоидеи, экссудативную отслойку сетчатки, круговую отслойку хориоидеи и субретинальную липидную экссудацию.
3. Обследование:
а) ультразвуковое исследование показывает утолщение задних отделов склеры и жидкость в теноновом пространстве, что создает характерный Т-симптом. Ножка «Т» сформирована зрительным нервом с его краями, а перекладина — щелью, заполненной жидкостью в субтеноновом пространстве.
б) КТ демонстрирует утолщение склеры в задних отделах.
4. Дифференциальную диагностику проводят с оптическим невритом, регматогенной отслойкой сетчатки, опухолью хориоидеи, воспалительным процессом в орбите, синдромом увеальной эффузии, болезнью Нагас1а и внутриглазной лимфомой.
Лечение у пациентов старческого возраста с сопутствующими системными заболеваниями такое же, как при некротизирующем переднем склерите. Молодые пациенты без системных заболеваний хорошо поддаются лечению НПВС.
Источник: http://zrenue.com
|
|