к.м.н. Сдобникова С.В., к.м.н. К.А. Мирзабекова
Патогенетические особенности различных стадий диабетической ретнопатии и методы лечения
Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва
Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым проявлением сахарного диабета и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения. Ее частота составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению [1]. Абсолютное большинство авторов к основным факторам риска, влияющим на уровень распространенности и прогрессирования ДР, относит длительность СД, степень его компенсации (гликированный гемоглобин <7%), уровень холестерина в крови (липидный спектр), уровень артериального давления [1, 2, 5, 7, 12].
Существует множество классификаций ДР, в основе которых лежат различные критерии [9, 10]. В большинстве стран используется международная клиническая классификация диабетической ретинопатии [11]. Известно, что особенностью течения ДР, является возможность наступления ремиссии на любой стадии заболевания, включая пролиферативную. Возникновение спонтанной ремиссии на пролиферативной стадии процесса по данным различных авторов встречается в 10–20% случаев [3, 4, 6, 7, 8]. Выявление ремиссии патологических изменений (в т.ч. и неоваскуляризации ДЗН и/или сетчатки) на глазном дне является принципиальным и определяет дальнейшую тактику ведения пациентов, прогнозирование течения заболевания [3, 4].
В связи с выше сказанным, на основании многолетнего опыта, мы разработали рабочую классификацию ДР, в которой выделили следующие стадии:
I. Непролиферативная стадия: расширенные вены, микроаневризмы, единичные кровоизлияния по периферии сетчатки и твердые экссудаты, единичные мягкие экссудаты.
II. Препролиферативная стадия: расширенные, неравномерного калибра, четкообразные вены, появление венулярных петель, множественные микроаневризмы, кровоизлияния, артериоло-венулярные шунты, множественные мягкие экссудаты.
III. Пролиферативная стадия:
- актвная :
1) неоваскулярная – новообразованные сосуды на ДЗН и/или сетчатки;
2) фиброваскулярная:
а) без отслойки сетчатки (ОС);
б) с локальной внемакулярной ОС;
в) с тракционной ОС и вовлечением макулярной зоны.
- ремиссия: спонтанная, после ПЛК, после витрэктомии, после введения ингибиторов ангиогенеза. Ремиссия может возникать на любой стадии пролиферативного процесса, сопровождается редукцией новообразованных сосудов.
В связи с возможностью ремиссии, сопровождающейся регрессом всех признаков пролиферативной диабетической ретинопатии, мы рекомендуем использовать следующие номенклатурные термины: ремиссия пролиферативной диабетической ретинопатии после ПЛК, ремиссия ПДР после витрэктомии, спонтанная ремиссия, поскольку после проведенного лечения в силу его радикальности часто невозможно судить о состоянии сетчатки до воздействия.
Термин «интраретинальные микроваскулярные нарушения» («intraretinal microvascular abnormalities» или IRMA), столь популярный в англоязычной литературе, мы в клинической практике не применяем, поскольку он не акцентирует значимости неперфузируемых зон и артериоло-венулярных шунтов в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии. К интратетинальным микроваскулярным нарушениям можно отнести все признаки диабетической ретинопатии, встречающиеся на различных ее стадиях, включая начальные. В связи с этим, данный термин не может быть применим для скрининга пациентов при выделении группы риска по возникновению неоваскуляризации (соответственно, по риску быстрого снижения остроты зрения и последующей слепоты), а также при определении показаний к панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПЛК)
Неоваскулярная стадия пролиферативной ДР. Клинически иногда бывает трудно дифференцировать шунты от новообразованных сосудов сетчатки. Новообразованные сосуды отличает:
§ Экстраретинальный рост – неососуды всегда повторяют конфигурацию заднегиалоидной мембраны, что особенно хорошо выявляется офтальмоскопически при наличии частичной заднегиалоидной отслойки. При отсутствии задней отслойки стекловидного тела новообразованные сосуды, также как и артериоло-венулярные шунты располагаются в плоскости сетчатки, однако первые растут между внутренней пограничной мембраной сетчатки и задней мембраной стекловидного тела, вторые локализуются во внутренних слоях сетчатки. В этой ситуации из-за ограниченных возможностей современных методов офтальмоскопии дифференциальная диагностика бывает затруднена.
§ Новообразованные сосуды сетчатки в большинстве случаев берут начало от венул, чаще первого или второго порядка. Редко они образуются от ретинальных капилляров, локализуясь на средней периферии. Артериоло-венулярные шунты, являясь видоизмененными собственными капиллярами сетчатки, следуют от артериол к венулам.
Новообразованные сосуды ДЗН легче дифференцировать из-за специфической их локализации.
Процесс новообразования сосудов представляет собой пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов либо ретинальной системы гемоциркуляции (в случае неоваскуляризации сетчатки и, иногда ДЗН), либо хориоидальной системы гемоциркуляции (в случае неоваскуляризации ДЗН). Возможно появление новообразованных сосудов ДЗН без наличия классической препролиферативной ретинопатии. Мы склонны объяснять это несоответствием выраженности патологических проявлений в ретинальной и хориоидальной системах гемоциркуляции – относительное благополучие состояния ретинальной системы может сопровождаться выраженными патологическими изменениями хориоидальной, на долю которой приходится основная гемодинамическая нагрузка [4].
Поскольку ростовыми зачатками пролиферативной ткани являются капилляры, расположенные наиболее дистально (по краю мембраны) по отношению к эпицентру её роста, об активности процесса в основном можно судить именно по состоянию этих капилляров. Наличие мелких «ажурных» капиллярных петель, часто окруженных мелкими кровоизлияниями по краю пролиферативной мембраны, является клиническими признаками активности их роста.
Новообразованные сосуды на начальных стадиях своего развития, в отличие от нормальных капилляров, более проницаемы для флюоресцеина, что хорошо визуализируется на флюоресцентных ангиограммах. Следует, однако, отметить, что при сахарном диабете даже нормальные сосуды сетчатки на доклинических стадиях ретинопатии обладают повышенной проницаемостью, зависящей от уровня гликемии.
Новообразованные сосуды ДЗН и сетчатки существенно отличаются по своим свойствам – сосуды ДЗН часто имеют более агрессивный рост, геморрагически более активны, могут быть резистентны к обычным объемам панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Объяснением этому мы считаем их происхождение из хориоидальной системы гемоциркуляции, которая обладает более выраженной гемодинамической активностью и высоким внутрисосудистым давлением, нежели ретинальная.
Фиброваскулярная стадия пролиферативной ДР. Характеризуется возникновением фиброзного компонента в составе эпиретинальных мембран, который при пролиферативной диабетической ретинопатии самостоятельно не появляется и следует за новообразованием сосудов. В связи с контрактильными свойствами фиброзной ткани для данной стадии характерно возникновение тракционных отслоек сетчатки.
Ремиссия пролиферативной ДР.
Если ремиссия возникает на начальных стадиях неоваскуляризации, то на месте бывших эпицентров роста сосудов остаются лишь их «тени» – полупрозрачная ажурная фиброзная ткань, которая, как правило, не вызывает значимой тракционной деформации сетчатки. Однако запустевание неососудов при ПДР всегда сопровождается усилением фиброзного компонента пролиферации, следовательно, и тракционного воздействия на сетчатку. Это необходимо учитывать при выборе метода лечения ПДР, особенно при введении ингибиторов неоангиогенеза, вызывающих быструю ремиссию, более динамическое тракционное воздействие на сетчатку и формирование различных вариантов острой заднегиалоидной отслойки. Поэтому при наличии выраженного фиброзного компонента, особенно при большой суммарной площади пролиферативной ткани (или новообразованных сосудов) предпочтение может быть отдано хирургическим методам лечения. Возникновение ремиссии, в том числе спонтанной, не исключает вероятности рецидива.
Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки остается самым эффективным и безопасным методом лечения ПДР и диабетической ретинопатии высокого риска развития неоваскуляризации. Лазерные вмешательства желательно проводить на фоне компенсации или субкомпенсации сахарного диабета.
Большое число пациентов с далеко зашедшими стадиями процесса объясняется, прежде всего, отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска. В результате чего ПЛК часто выполняется несвоевременно и, соответственно, с меньшим эффектом. Основным эффектом лазерного вмешательства является запустевание новообразованных сосудов, а также обратное развитие остальных признаков диабетической ретинопатии [2, 4, 13, 14].
Показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции сетчатки
1. Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.
2. Неоваскуляризация радужки и угла передней камеры с или без сопутствующей пролиферативной диабетической ретинопатии.
3. Препролиферативная диабетическая ретинопатия.
Проведение стандартной методики ПЛК не всегда приводит к регрессу или стабилизации пролиферативного процесса. Дополнительные сеансы лазеркоагуляции показаны в следующих случаях:
1. Количество новообразованных сосудов увеличилось.
2. Появились новые зоны неоваскуляризации.
3. Неососуды выглядят активными: сосуды тонкие, на концах – дилятированные «почки», на вершинах неососудов – кровоизлияния.
4. Недостатки проведенного ранее лазерного лечения: коагуляция не доходит до экваториальной зоны, имеются обширные некоагулированные поля, большие расстояние между лазерными коагулятами.
5. Новые эпизоды витреальных кровоизлияний.
6. Появление неоваскуляризации переднего отрезка.
Несмотря на выполненную ПЛК, у некоторых пациентов развивается тяжелая пролиферативная ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракцией макулы или тракционной отслойкой сетчатки, диабетический макулярный отек с тракцией задней гиалоидной мембраны. В этих случаях витрэктомия становится единственно возможным вмешательством для предупреждения безвозвратной потери зрения.
Следует отметить, что антиангиогенная терапия как самостоятельный метод лечения ПДР в основном не применяется в связи с коротким сроком ремиссии и слабо предсказуемым действием на контрактильные свойства пролиферативной ткани. Иногда ее применение целесообразно при неэффективности ПЛК или в качестве подготовки к витрэктомии [12].
Для выбора тактики лечения при ДР необходимо учитывать, что новообразованные сосуды могут образоваться везде, где есть сосудистая сеть: в хориоидее, сетчатке, цилиарном теле, радужной оболочке. Поэтому, на наш взгляд, правильнее говорить о пролиферативном глазном синдроме, основными клиническими проявлениями которого являются: неоваскуляризация ДЗН и/или сетчатки, переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, рубеоз радужки, неоваскуляризация угла передней камеры. Важным является то, что при всех вариантах пролиферативного глазного синдрома эффективным методом лечения является панретинальная ЛК сетчатки.
При развитии неоваскулярной глаукомы основным методом лечения остается панретинальная ЛК, в сочетании с медикаментозным снижением ВГД, лазерной транссклеральной циклокоагуляцией, антиангиогенной терапией, проведением антиглаукоматозных операций.
Переднегиалодная фиброваскулярная пролиферация выявляется у некоторых пациентов с длительным некомпенсированным сахарным диабетом. Одни исследователи считают этот процесс лишь осложнением витрэктомии по поводу ПДР [8]. Другие авторы считают переднегиалодную фиброваскулярную пролиферацию редкой самостоятельной формой ПДР [3, 4, 6]. Авторы сходятся в одном: источником неососудов пролиферативной ткани являются сосуды периферии сетчатки, рост фиброваскулярной ткани идет по переднегиалоидной мембране. Определенное значение имеет сложность диагностики переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации – далекозашедшие стадии ДР часто сопровождаются гемофтальмом, наличием катаракты, специальные методы исследования у таких пациентов обычно не применяются в связи с отсутствием зрительных функций. На наш взгляд выполнение витрэктомии в ряде случаев лишь стимулирует бурное развитие переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации, так же как и рубеоза радужки. Несмотря на это витрэктомия c ленсэктомией остаются единственным методом лечения данного состояния.
Таким образом, подходы к лечению пациентов с ДР следующие:
Непролиферативная стадия – контроль гликированного гемоглобина, АД, свертываемости крови, липидного спектра, являющихся основными управляемыми факторами риска прогрессирования ДР. Осуществляется на всех стадиях ДР и может привести к регрессу всех ее признаков, включая неоваскуляризацию. При длительном отсутствии компенсации сахарного диабета быстрая нормализация уровня глюкозы крови может привести к резкому прогрессированию ДР.
Препролиферативная стадия: – ПЛК.
Пролиферативная неоваскулярная и фиброваскулярная стадия – без отслойки сетчатки (ОС) – панретинальная ЛК; при наличии локальной внемакулярной ОС и тракционной ОС с вовлечением макулярной зоны – показана витрэктомия.
Ремиссия (спонтанная, после ПЛК, после витрэктомии) – не требует специальных методов лечения. За исключением тракционной макулярной отслойки, но в этом случае, для принятия решения о целесообразности витрэктомии, основное значение имеет функциональный прогноз, поскольку давность отслойки сетчатки может быть значительной.
В данной работе мы не касались классификации и лечения диабетического макулярного отека, часто сопровождающего ДР. Это является темой наших следующих публикаций.
Список литературы
1. |
Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии //Клинич. офтальмология.-2000.-№1.-С.15-18. |
2. |
Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз/ - М.: Медицина, 1990.- 270с. |
3. |
Кочеткова Е.А. Клинико-морфологические особенности пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.//Дисс.канд.мед.наук- М.-2005.-145с. |
4. |
Мазурина Н.К. Современные данные о пролиферативном процессе при диабетической ретинопатии//Вестн.офтальмол.-1999.-№3.-C.37-39. |
5. |
Сапрыкин П.И.,Шубочкин Л.П.,Сумарокова Е.С. и др.- Лазеры в офтальмологии. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1982.-206с. |
6. |
Сдобникова С.В., Мазурина Н.К., Бочаров В.Е. с соавт. Значение удаления передней гиалоидной мембраны и капсулы хрусталика в ходе комбинированных операций при пролиферативной диабетической ретинопатии //Вестн.офтальмол.-2004.-№3.-C.26-29 |
7 |
Arden G.B., Sivaprasad S. The pathogenesis of early retinal changes of diabetic retinopathy.// Doc Ophthalmol. -2012.- Vol.-124. P.15-26. |
8. |
Charles S. Vitreous microsurgery.-Baltimore, 1985. |
9. |
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS Report number 7. // Ophthalmology. - 1991. - Vol.-98, № 5, Suppl. -Р.741-756. |
10. |
Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS Report number 9. Early treatment diabetic retinopathy study research group // Ophthalmology.-1991. -Vol. 98, № 5, Suppl.1. -P.766-785. |
11. |
Hall-Moller J, Albrecht K, Lee Conformance with the preferred practice pattern for diabetic eye care.// Retina. -1998.-Vol.-18. P.160-163. |
12. |
Ip M.S., Domalpally A., Hopkins J.J. et all. Long-term Effects of Ranibizumab on Diabetic Retinopathy Severity and Progression.// Arch Ophthalmol.- 2012 .-Vol.- 9. P.1145-1152. |
13. |
L’Esperance F.A. Оcular photocoagulation: A stereoscopic atlas -St. Louis: Mosby, 1975.- 337 Р. |
14. |
Palanker D., Blumenkranz M.S. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. //Am J Ophthalmol.- 2012.- Vol.-153. P.780-781. |
Необычна история, как самой клиники, так и ее основателя,...
|