Современные подходы к терапии кератоконуса
Среди общего числа всех заболеваний глаза патология роговой оболочки различного генеза, по данным ВОЗ, составляет около 25%. В этой структуре заболеваний кератоконус является одной из распространенных 0,6–0,9% причин слабовидения (Каспаров А.А., 1988; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1990; Севостьянов Е.Н., 2006; Coperman P.W., 1965; Кеnnedy R., 1986; Owens H., 2003).
По результатам организованного совместного объединенного исследования CLEK, проведенного в конце 90-х годов, частота встречаемости этой патологии в мире колеблется — от 4 до 600 человек на 100 000 тыс. населения в зависимости от региона. Частота заболевания, по данным ВОЗ, составляет от 2% до 17%. Вариабельность показателя связана с региональными, географическими и социальными факторами. По данным литературы, заболевание встречается с частотой от 1:250 до 1:10 000 тыс. человек. R.H. Kennedy в 1986 г. на основании данных пятидесятилетнего наблюдения выявил частоту встречаемости кератоконуса в округе штата Миннесота, США — 54,5:100 000 тыс. населения. Позднее M.J. Маnnis в 1987 г. и Y.S. Rabinowitz в 1998 г. также сообщали, что кератоконус возникает приблизительно у 1 человека из 2 000 тыс. и встречается во всех штатах США. R. Eschmann и D. Roth-Muff в 1994 г. cсообщили о частоте встречаемости кератоконуса в Германии равной 1: 20 000 тыс. человек. A.A. Assiri. в 2005 г. в Саудовской Аравии выявили частоту встречаемости кератоконуса 1:50 000 тыс. населения. Е.Н. Горскова, Е.Н. Севостьянов (1995) в России в Челябинской области установили частоту встречаемости кератоконуса 11:100 000 тыс. населения. Среди заболевших преобладали мужчины — до 76% случаев. По данным Национального Глазного Института США, кератоконус является самой распространённой формой дистрофии роговицы в Соединенных Штатах, поражая примерно одного из 2 000 тыс. американцев.
Считается, что кератоконус поражает людей независимо от пола или национальности. Данные научной литературы в этом вопросе разнятся. Британское исследование (Pearson A.R., 2000; Fink B.A., 2005; Georgiou T., 2004) говорит о том, что риск заболевания у лиц азиатского происхождения, по сравнению с европеоидами, в 4,4 раза выше и болезнь начинается у них раньше. Авторы объясняют это восточной традицией близкородственных браков.
Каковы особенности патогенеза данной патологии?
Как правило, кератоконус развивается на обоих глазах, но характер и ход заболевания при этом различен. M. Itoi (1984), R.H. Kennedy (1986), O.H. Haugen (1992), S.I. Tuft (1994), L.R. Lee (1996) oтмечали наличие одностороннего кератоконуса от 4,3% до 15% случаев. N. Bechrakis (1994) сообщил, что процесс эволюции кератоконуса может затягиваться до 20 лет. Подсчитано, что приблизительно в 50% клинически нормальных контралатеральных глазах кератоконус будет прогрессировать в течение 16 ближайших лет.
Кератоконус — это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которая приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности. Прогрессирующий характер заболевания приводит к значительному снижению зрительных функций, а значит и качества жизни. Начало заболевания совпадает с наиболее активной частью жизни человека, когда происходит обучение и приобретение профессиональных навыков. Это ограничивает молодых людей в выборе профессии и может стать причиной психологических проблем.
Какие методы лечения используются при кератоконусе на современном этапе?
Генетическая природа кератоконуса доказана многими исследователями. Это, несомненно, фактор, ограничивающий возможность полного излечения данного заболевания. На сегодня мы вправе говорить только о той или иной степени эффективности различных методов лечения.
В США создана и активно работает научная программа по изучению кератоконуса, возглавляемая профессором Y.S. Rabinowitz. Но единого мнения об этиопатогенезе кератоконуса и методах его лечения на разных стадиях заболевания до сих пор нет, поэтому возможность его патогенетического лечения затруднена. Современные способы лечения условно можно разделить на терапевтические и хирургические. Целесообразность и необходимость применения каждого из них определяются индивидуально, в зависимости от клинической ситуации с учетом состояния роговицы. В ряде случаев необходимо учитывать настрой пациента и его мотивацию в отношении определенного метода. Для реабилитации пациентов необходимо скомпенсировать оптические нарушения, которые возникли вследствие этого процесса.
Существуют различные мнения о времени назначения очков и контактных линз при кератоконусе. Поделитесь Вашим мнением по данному вопросу?
На ранних стадиях кератоконуса возможно использование очков и контактных линз для коррекции рефракционных нарушений. Некоторые авторы считают целесообразным пользоваться очками так долго, насколько удовлетворяет в них острота зрения (Gupta D., 2005). Однако при прогрессировании эктазии подбор эффективной очковой коррекции становится затруднительным, а часто невозможным, поэтому метод контактной коррекции является лучшим способом оптической реабилитации. С конца 90-х годов прошлого века используются жесткие контактные линзы (ЖКЛ) из фторсиликоновых сополимеров. Совершенствование дизайна и технологий подбора ЖКЛ способствовало улучшению их переносимости. Американская компания «Synerg Eyes» в 2010 году создала гибридные контактные линзы для больных с кератоконусом. Центр линзы выполнен из жесткого материала, а внешняя кайма из мягкого. Это обеспечивает максимально комфортное ношение.
Насколько эффективным является консервативное и фармакологическое лечение кератоконуса?
Предложено также лазерное и консервативное лечение, стимулирующее репаративные функции роговицы.
Наличие апоптоза в патогенезе кератоконуса обуславливает возможность его терапевтического лечения, т.к. он является превосходной мишенью для фармакологического воздействия. Так, З.Д. Титаренко (1984) использовала для терапии больных с кератоконусом антиоксидант токоферола ацетат. Длительно, циклами по 8 месяцев применяла витамин Е в инстилляциях и фонофорезе, что позволило автору добиться стабилизации преломляющей силы роговицы в 92% случаев и повышения остроты зрения с 0,01 до 0,1 в 40% случаях. М.М. Краснов (1993); Е.Н. Горскова (1998); Е.А. Каспарова (2000); Е.Н. Севостьянов (2003) также обосновали целесообразность применения медикаментозной терапии в лечении данной патологии.
Какие высокотехнологичные методы получают сегодня широкое распространение и положительно зарекомендовали себя в клинической практике? Поделитесь опытом их внедрения в Вашем регионе.
Широкое распространение в настоящее время получает метод фотохимического кросслинкинга. В его основе лежит дополнительное укрепление связей между молекулами роговицы с помощью рибофлавина на фоне облучения ультрафиолетом.
В лечении развитых и далекозашедших стадий на протяжении многих лет используются послойная и сквозная пересадки роговицы. В последнее 10-летие мы являемся свидетелями широкого внедрения в клиническую практику частичной замены патологически измененных участков роговицы (Мороз З.И., 1998, 2010). Послойную кератопластику в 70-х годах прошлого века применяли лишь в редких случаях осложненного кератоконуса или при наличии единственного глаза и полной непереносимости контактных линз. Благодаря появлению высокотехнологичной хирургической аппаратуры всё большее распространение получает глубокая передняя послойная кератопластика. Сложность с отслаиванием стромы роговицы породила целый ряд технических приемов, включающих пропитывание роговицы специальным раствором, вискоэластиком или воздухом. Этот метод получил название «большого пузыря» и был впервые применен иранским офтальмологом M. Аnwar.
Э.Б. Малюгин, З.И. Мороз, А.В. Головин с соавт. (2010) предложили комбинированное применение воздуха и вискоэластика — «аэро-вискосепарация» для отделения десцеметовой мембраны. Данная методика снижает риск иммунных конфликтов и отторжения трансплантата.
Но при любом виде кератопластики требуется использовать максимально жизнеспособные и прозрачные роговичные трансплантаты. На сегодняшний день реальная потребность в трансплантационном лечении пациентов с патологией роговицы составляет в России не менее 15 тысяч операций в год. В Европе эта цифра выше и приближается к 40 тысячам. Учитывая сложность, связанную с получением донорских трансплантатов, будущее таких хирургических вмешательств как трансплантация роговицы исследователи видят в использовании биоинженерных технологий с применением ксеноматериалов для создания искусственной роговицы.
Но существует часть пациентов с кератоконусом, которым с одной стороны, противопоказаны лазерные методы лечения и контактной коррекции, с другой стороны, нет показаний для кератопластики. Для таких пациентов в последнее время применяют альтернативную многообещающую методику интрастромальной тоннельной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов. Данный метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: достигается хорошая коррекция зрения, улучшается переносимость контактных линз, доказан эффект стабилизирующего воздействия на роговицу за счет «каркасной» функции, которую выполняют имплантированные сегменты. В настоящее время в мире применяют несколько типов имплантов. Широкую известность получили сегменты Kera Ring, Ferrara Ring и Intacs. В России успешно применяются созданные производственным объединением ООО «Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза» отечественные роговичные сегменты (ИРС) из полиметилметакрилата (ПММА) и на основе гидрогеля.
Эффективность этого метода и стабильность клинико-функциональных результатов после имплантации ИРС при кератоконусе не вызывает сомнений. Однако при формировании тоннеля по классической методике с помощью механического расслаивателя возможны осложнения. Это перфорация роговицы (1–3%), децентрация и асимметричное расположение сегментов (5– 13%), а также протрузия (5–19%), смещение и истончение стромы над имплантом (10–25%). По данным некоторых авторов, частота осложнений варьирует от 3% до 19,6% случаев. В связи с этим совершенствование данного метода остаётся актуальным.
Предложено также лазерное и консервативное лечение, стимулирующее репаративные функции роговицы.
Наличие апоптоза в патогенезе кератоконуса обуславливает возможность его терапевтического лечения, т.к. он является превосходной мишенью для фармакологического воздействия. Так, З.Д. Титаренко (1984) использовала для терапии больных с кератоконусом антиоксидант токоферола ацетат. Длительно, циклами по 8 месяцев применяла витамин Е в инстилляциях и фонофорезе, что позволило автору добиться стабилизации преломляющей силы роговицы в 92% случаев и повышения остроты зрения с 0,01 до 0,1 в 40% случаях. М.М. Краснов (1993); Е.Н. Горскова (1998); Е.А. Каспарова (2000); Е.Н. Севостьянов (2003) также обосновали целесообразность применения медикаментозной терапии в лечении данной патологии.
Какие высокотехнологичные методы получают сегодня широкое распространение и положительно зарекомендовали себя в клинической практике? Поделитесь опытом их внедрения в Вашем регионе.
Широкое распространение в настоящее время получает метод фотохимического кросслинкинга. В его основе лежит дополнительное укрепление связей между молекулами роговицы с помощью рибофлавина на фоне облучения ультрафиолетом.
В лечении развитых и далекозашедших стадий на протяжении многих лет используются послойная и сквозная пересадки роговицы. В последнее 10-летие мы являемся свидетелями широкого внедрения в клиническую практику частичной замены патологически измененных участков роговицы (Мороз З.И., 1998, 2010). Послойную кератопластику в 70-х годах прошлого века применяли лишь в редких случаях осложненного кератоконуса или при наличии единственного глаза и полной непереносимости контактных линз. Благодаря появлению высокотехнологичной хирургической аппаратуры всё большее распространение получает глубокая передняя послойная кератопластика. Сложность с отслаиванием стромы роговицы породила целый ряд технических приемов, включающих пропитывание роговицы специальным раствором, вискоэластиком или воздухом. Этот метод получил название «большого пузыря» и был впервые применен иранским офтальмологом M. Аnwar.
Э.Б. Малюгин, З.И. Мороз, А.В. Головин с соавт. (2010) предложили комбинированное применение воздуха и вискоэластика — «аэро-вискосепарация» для отделения десцеметовой мембраны. Данная методика снижает риск иммунных конфликтов и отторжения трансплантата.
Но при любом виде кератопластики требуется использовать максимально жизнеспособные и прозрачные роговичные трансплантаты. На сегодняшний день реальная потребность в трансплантационном лечении пациентов с патологией роговицы составляет в России не менее 15 тысяч операций в год. В Европе эта цифра выше и приближается к 40 тысячам. Учитывая сложность, связанную с получением донорских трансплантатов, будущее таких хирургических вмешательств как трансплантация роговицы исследователи видят в использовании биоинженерных технологий с применением ксеноматериалов для создания искусственной роговицы.
Но существует часть пациентов с кератоконусом, которым с одной стороны, противопоказаны лазерные методы лечения и контактной коррекции, с другой стороны, нет показаний для кератопластики. Для таких пациентов в последнее время применяют альтернативную многообещающую методику интрастромальной тоннельной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов. Данный метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: достигается хорошая коррекция зрения, улучшается переносимость контактных линз, доказан эффект стабилизирующего воздействия на роговицу за счет «каркасной» функции, которую выполняют имплантированные сегменты. В настоящее время в мире применяют несколько типов имплантов. Широкую известность получили сегменты Kera Ring, Ferrara Ring и Intacs. В России успешно применяются созданные производственным объединением ООО «Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза» отечественные роговичные сегменты (ИРС) из полиметилметакрилата (ПММА) и на основе гидрогеля.
Эффективность этого метода и стабильность клинико-функциональных результатов после имплантации ИРС при кератоконусе не вызывает сомнений. Однако при формировании тоннеля по классической методике с помощью механического расслаивателя возможны осложнения. Это перфорация роговицы (1–3%), децентрация и асимметричное расположение сегментов (5– 13%), а также протрузия (5–19%), смещение и истончение стромы над имплантом (10–25%). По данным некоторых авторов, частота осложнений варьирует от 3% до 19,6% случаев. В связи с этим совершенствование данного метода остаётся актуальным.
Появление в мире в 2001 году офтальмологической фемтосекундной лазерной установки «IntraLase» (США) дало уникальную возможность перейти на качественно новый этап в развитии технологии лазериндуцированного кератомоделирования (Mrochen M. et al., 2006; Hild M. et al., 2008; Паштаев Н.П., 2010; Корниловский И.М., 2008).
Фемтосекундный лазер (ФСЛ) IntraLase FS — это уникальный инструмент для формирования тоннелей в роговице перед имплантацией сегментов на глазах с кератоконусом. Его применение значительно упрощает процедуру. Точность, предсказуемость, безопасность являются главными причинами, по которым применение ФСЛ даёт возможность снизить количество интра– и послеоперационных осложнений. Принципиально важно, что высокая плотность энергии хорошо сфокусированного луча фемтосекундного лазера вызывает образование плазменного пузырька в соответствующих слоях стромы на программно-заданной глубине. Перемещение лазерного луча приводит к ламеллярному разрезу роговицы. С учетом очень малой длительности лазерного импульса данная процедура получила название «фемтосекундного» лазерного разреза. При этом сведены к минимуму механические ударные волны и исключены термическое повреждение окружающих участков стромы роговицы (Kоnig K.,1998; Sugar A., 2002).
Впервые в России имплантация роговичных сегментов при кератоконусе с применением ФСЛ IntraLase была проведена в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» под руководством профессора Н.П. Паштаева. Процедура отличалась простотой, безопасностью и коротким реабилитационным периодом. На сегодняшний день в клинике этим методом прооперировано более 300-х пациентов. У всех пациентов улучшилась острота зрения, прекратилось прогрессирование процесса и они получили возможность продолжить свою профессиональную деятельность.
Очевидно, что полноценный анализ полученных результатов лечения обсуждаемой патологии возможен только по прошествии большого периода наблюдения. Вместе с тем, полученные нами клинико-функциональные результаты у пациентов с кератоконусом позволяют надеяться, что сделан ещё один шаг на пути решения обозначенной проблемы.
Источник: http://remedium.ru/drugs/doctor/ophthalmology/detail.php?ID=56853&PAGEN_1=2
глазные болезни
Вирусный кератит – воспалительное поражение роговицы глаза, вызванное вирусной инфекцией. Вирусный к...
советы
Офтальмологи предупреждают: летняя пора – опасный сезон для здоровья Ваших глаз. Ультрафиолетовое излучение...
методы диагностики
Внутриглазное давление обеспечивается разницей в скорости прибавления и убавления влаги в камерах гл...
коррекция зрения
Выявление пациентов, которые подвержены риску развития эктазии после применения коррекции зрения при...
глазные болезни
Косоглазие – постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что при...
интересные факты
Moorfields Eye Hospital – глазная клиника, входящая в Национальную службу здравоохранения Великобрит...
советы
Достаточно часто на отдыхе возникают ситуации, когда в глаз попадает инородное тело. В нашей статье ...
методы диагностики
Одним из современных методов определения рефракции глаза является авторефрактометрия. При исследован...
глазные болезни
Иридоциклит (передний увеит) – сочетанное воспалительное поражение, затрагивающие радужную о...
|