Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией.

М.Г.Комарова

Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника», Москва.

Статья опубликована в сборнике материалов конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии", ФГБУ  МНТК "Микрохирургии глаза" им. акад. С.Н.Федорова,2013, а также любезно предоставлена автором для размещения на портале od-os.ru.

В настоящее время факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика (ФЭ+ИОЛ) широко применяется не только для лечения катаракты, но и в качестве рефракционной и антиглаукоматозной операции (2, 11, 3, 13).   Степень выраженности помутнений в хрусталике нередко отходит на второй план при выработке показаний к вмешательству, уступая место возможности изменить топографию внутриглазных структур и усовершенствовать оптическую систему глаза. Мы должны признать, что на современном этапе развития офтальмологии еще не создана интраокулярная линза, приближающаяся по своим качествам к натуральному аккомодирующему хрусталику молодого человека. Однако, если сравнить  хрусталик 60-летнего человека и ИОЛ, то выяснится, что искусственный хрусталик имеет ряд преимуществ перед натуральным. Современные ИОЛ имеют более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, меньший уровень аберраций и не меняют свои характеристики к худшему со временем. Натуральный хрусталик, потеряв способность к аккомодации, подвергается дальнейшим изменениям: в возрасте старше 60 лет уменьшается прочность прикрепления волокон цинновой связки к экватору хрусталика, отмечается истончение экваториальной зоны капсульного мешка и задней капсулы. При катарактальных изменениях предел прочности передней капсулы уменьшается в 2 раза, а задней – в 1,5 раза по сравнению с прозрачным хрусталиком, при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии (10, 12). Масса и объем хрусталика увеличиваются в 1,5 раза в возрасте от 20 до 80 лет (19), при этом у 90% 70-летних людей отмечается снижение прозрачности хрусталика той или иной степени (16). Возрастные изменения хрусталика меняют интраокулярную топографию, при этом удаление хрусталика может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на риск последующих осложнений при различной рефракции глаза. 

Ранняя хирургия  хрусталика при гиперметропии не только  повышает остроту зрения без коррекции, но и является профилактикой  развития закрытоугольной (з/у) глаукомы  (9, 13). Хирургия хрусталика на глазах с  з/у глаукомой открывает угол передней камеры (УПК) и нормализует внутриглазное давление, что впервые отметил Greve E.L. в 1988 г. (17) и предложил заменять хрусталик на искусственный, независимо от степени его прозрачности, в качестве антиглаукоматозной операции. Конечно, открытие УПК  при ФЭ+ИОЛ не гарантирует функциональной состоятельности трабекулы после многих лет болезни (1), но даже переход закрытоугольной глаукомы в открытоугольную, уже является прогрессивным шагом, так как исключает риск развития острого приступа з/у глаукомы, создает условия для улучшения оттока внутриглазной жидкости по всему периметру УПК и повышает эффективность консервативного лечения (7, 4, 8)  

Не так очевидны преимущества ранней хирургии хрусталика при миопии -   увеличение объема  витреальной полости после удаления хрусталика повышает риск развития отслойки сетчатки (20, 6, 18).   При этом ждать созревания катаракты у миопов нецелесообразно, так как по мере развития помутнений в хрусталике, теряется возможность проведения лазерного лечения сетчатки. По данным зарубежных авторов, при 10-летнем мониторинге пациентов с близорукостью, выполнение стандартной ФЭ+ИОЛ повышает частоту отслойки сетчатки до 5%, причем у  миопов молодого возраста риск развития отслойки сетчатки  достигает  20% (18). При выполнении рефракционной хирургии хрусталика на миопических глазах быстро достигается высокий функциональный результат, так как пациенты не только избавляются от очков и контактных линз, но и получают значительное повышение остроты зрения  за счет увеличения ретинального изображения (5).

 Пока нет единого подхода к решению вопроса об оптимальных сроках хирургии хрусталика при различной рефракции глаза. Больным с катарактой нередко приходится пройти период слабовидения и факогенных осложнений, прежде чем им будет выполнено хирургическое лечение. Страх пациентов перед операцией  и неуверенность  офтальмологов в высоком качестве  будущего вмешательства  приводят к затягиванию периода консервативного лечения, к перезреванию и набуханию катаракт, к развитию глаукомы, к потере контроля над состоянием сетчатки и зрительного нерва, к повреждению связочного аппарата хрусталика при падениях слабовидящих пациентов. Актуален вопрос о  своевременной замене нативного хрусталика на искусственный с учетом анатомических особенностей глаз, не дожидаясь периода факогенных осложнений, о расширении роли факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении и профилактике слепоты и слабовидения.

Цель работы: определить оптимальные сроки, показания и противопоказания для лечебной и профилактической хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией.

 Материал и методы. Под наблюдением находились 598 пациентов (786 глаз) в возрасте от 35 до 99 лет, 263 мужчины и 335 женщин, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с лечебной и профилактической целью. В исследование были включены пациенты с различной рефракцией и нарушением прозрачности хрусталика различной степени на фоне возрастных изменений. Срок наблюдения от 3 месяцев до 10 лет. Всем пациентам перед операцией проводилась визометрия, тонометрия, кератометрия, рефрактометрия, периметрия, ультразвуковая и/или оптическая биометрия, пахиметрия, гониоскопия, офтальмоскопия. По показаниям выполнялось ультразвуковое в-сканирование заднего отдела глаза, передняя и задняя оптическая когерентная томография. Перед хирургическим лечением изучалась форма задней гиалоидной отслойки у всех пациентов с прозрачным хрусталиком и у всех пациентов с миопией, независимо от степени прозрачности хрусталика. В послеоперационном периоде проводилась визометрия, рефрактометрия, кератометрия, тонометрия, передняя и задняя биомикроскопия в 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки после операции. На 30-е сутки обследование дополнялось периметрией, ультразвуковой и/или оптической биометрией, гониоскопией, офтальмоскопией. Некоторым пациентам проводилось передняя и задняя оптическая когерентная томография,  фотографирование переднего отдела глаза и глазного дна. При длительном наблюдении плановые офтальмологические осмотры с полным обследованием проводились 2 раза в год.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила выполнялась одним хирургом с использованием коаксиальной ирригации и различных методик удаления ядра (преимущественно stop&chop). При невозможности выполнить стандартную факоэмульсификацию без угрозы тяжелого ультразвукового повреждения роговицы или дислокации хрусталика в витреальную полость (патология роговицы, слабость цинновой связки в сочетании с истончением капсульного мешка на фоне большого ядра высокой плотности), выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).  Одновременно с хирургией хрусталика выполнялась непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) при показаниях: о/у глаукома - отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии и/или при III-IV ст. глаукомы, з/у глаукома – отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии при III-IV ст. глаукомы. Астигматизм коррегировался торическими ИОЛ или ориентированными по сильной оси роговичными разрезами. Рефракция цели для пациентов с билатеральной хирургией, в случае имплантации монофокальных ИОЛ, рассчитывалась по принципу monovision с разницей в 0,75-1,0 диопт. В расчетах ИОЛ для миопов прогнозировалась остаточная миопия слабой степени.

Пациенты были разделены на 3 группы с учетом длины глаза и рефракции. Чтобы избежать переходных состояний и выявить признаки, характерные для каждого вида рефракции, пациенты разбивались на группы с интервалом по длине переднезадней оси (ПЗО) в 1мм между эмметропами и гиперметропами и в 1,5 мм между эмметропами и миопами. В группу I подбирались эмметропы с ПЗО 23,0 -23,5 мм и рефракцей  0,0 +/- 0,25, в группу II - гиперметропы с ПЗО от 20 до 22 мм включительно и рефракцией   от +1,5 до +10, в группу III миопы с ПЗО от 25 до 27 мм включительно и рефракцией от -3,0 до -15 . Каждая группа  разделялась на 3 подгруппы по степени выраженности помутнений в хрусталиках, которые оценивались по классификации LOCS III (15).  I группа – эмметропия, нормальная внутриглазная топография, различная степень прозрачности хрусталика  -  315 глаз (226 пациентов).  Подгруппа IА (16 глаз) – незначительные помутнения хрусталика, NO2, NC2, С2, Р2   у пациентов от 70 лет и старше (плановая замена хрусталика), IB (152 глаза) – хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5  (своевременная хирургия), IC (147 глаз) –  хрусталик с максимальными  помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия). II группа – гиперметропия, короткая оптическая ось, узкий или закрытый УПК, мелкая п/к, различная степень прозрачности хрусталика – 246 глаз (198 пациентов): IIA (53 глаза) - прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2   (ранняя хирургия), IIB (104 глаза) – хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5  (своевременная хирургия), IIC (89 глаз) – хрусталик с максимальными  помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата  (поздняя хирургия). III группа – миопия, длинная оптическая ось, открытый УПК,  глубокая п/к, различная степень прозрачности хрусталика – 225 глаз (174 пациентов): IIIA (58 глаз)- прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2 (ранняя хирургия), IIIB (105 глаз) – хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IIIC (62 глаза) – хрусталик с максимальными помутнениями NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия).

Результаты и их обсуждение.

Всем пациентам группы IA и IB (плановая замена хрусталика и своевременная хирургия при эмметропии) была выполнена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В группе IB на 18 глазах (11,8 %)  одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IC (поздняя хирургия при эмметропии) удалось выполнить  ФЭ+ИОЛ на 132 глазах (89,8 %), на 15 глазах (10,2%) была выполнена ЭЭК+ИОЛ. В 21,8% случаев (32 гл) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Операционные осложнения: на 2 глазах (1,4%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 3 случаях (2,0%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст на 12 глазах (8,2%),  на 15 глазах (10,2%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.

Всем пациентам группы IIA и IIB (ранняя и своевременная хирургия при гиперметропии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. По поводу з/у глаукомы было выполнено 5 (4,8%) комбинированных операций ФЭ+ИОЛ+НГСЭ в группе IIB. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIC (поздняя хирургия при гиперметропии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 77 глазах (86,5%), на 10 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (11,2%). В 2 случаях (2,2%), из-за несостоятельности цинновой связки на глазах ранее перенесших приступы з/у глаукомы, ЭЭК завершилась как  интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с формированием бескапсульной афакии. По поводу з/у глаукомы  на 19 глазах (21,3%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: на 1 глазу (1,1%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 2 случаях (2,2%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст на 9 глазах (10,1%), на 7 глазах (7,8%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.

Всем пациентам группы IIIA и IIIB (ранняя и своевременная хирургия при миопии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В IIIB группе  на 12 глазах (11,4 %)  одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIIC (поздняя хирургия при миопии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ  на 60 глазах (96,7%), на 2 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (3,2%). По поводу о/у глаукомы  на 9 глазах (14,5%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: разрыв задней капсулы на 1 глазу (1,6%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1 ст. на 5 глазах (8,1%), офтальмогипертензия на 5 глазах  (8,1%). Все п/о осложнения были купированы консервативно.

При многолетних наблюдениях, независимо от рефракции глаза, отмечались следующие изменения: 1) снижение достигнутых зрительных функций на фоне развития ВМД на 187 глазах (23,8%); 2) декомпенсация глаукомы на 32 глазах из 95 перенесших НГСЭ (33,6%); 3) помутнение задней капсулы на 22 глазах (2,8%). Появление первичной о/у глаукомы на артифакичном глазу отмечалось у пациентов I группы на 27 глазах (8,6%),  II группы - на 19 глазах (7,7%), а у пациентов III группы на  26 глазах (11,5%). У пациентов с миопией (III группа) было отмечено развитие отслойки сетчатки в отдаленные сроки после операции в 3 случаях (1,3%), что потребовало хирургического лечения.

У всех пациентов было отмечено повышение зрительных функций после операции. Результаты лечения отражены в таблице №1.

группы	n гл	возраст	Vis д/о с корр.	Vis п/о с корр.	ФЭ+ИОЛ	ЭЭК+ИОЛ	ИЭК+очки	Разрыв з/к	Отек рог
I em	315
А	16	77,5+/- 4,98	0,75+/- 0,12	0,81+/- 0,15	100%	-	-	-	-
В	152	73,36+/-6,64	0,35+/- 0,26	0,53+/- 0,31	100%	-	-	-	-
С	147	81,91+/- 7,52	< 0,05	0,44+/- 0,23	89,8%	10,2%	-	2,0 %	8,2%
II hm	246
А	53	56,33+/- 6,93	0,62+/- 0,19	0,67+/- 0,15	100%	-	-	-	-
В	104	70,21+/-  7,12	0,29+/- 0, 21	0,59+/-2,03	100%	-	-	-	-
С	89	76,15+/- 6,56	< 0,05	0,48+/- 0,14	86,5%	11,2%	2,2%	2,2%	10,1%
III m	225
А	58	61,25+/-6,13	0,59+/-0,23	0,63+/- 0,17	100%	-	-	-	-
В	105	66,12+/- 8,14	0,21+/- 0,15	0,56+/- 0,21	100%	-	-	-	-
С	62	75,0+/- 8,25	< 0,05	0,45+/- 0,24	96,7%	3,2%	-	1,6%	8,1%
Итого:	786

 

В ходе исследования была разработана классификация своевременности хирургии хрусталика, которая может быть рекомендована к клиническому применению.

1) Ранняя хирургия хрусталика, или плановая замена хрусталика на искусственный при прозрачном хрусталике или его незначительных помутнениях (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2). 2) Своевременная хирургия хрусталика при начальной и незрелой катаракте (NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5). 3) Поздняя хирургия хрусталика при зрелой (NO6,1-6,9, NC6,1-6,9) перезрелой, набухающей катаракте, истончении капсульного мешка и слабости цинновой связки.

У пациентов с гиперметропией, в зависимости от ее степени, целесообразно рассматривать вопрос о плановой замене хрусталика на искусственный, начиная с возраста 45 лет, что позволяет получить рефракционный результат и предотвратить развитие з/у глаукомы в будущем. Показанием к операции, при клинически прозрачном   хрусталике (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2) , может служить подозрение на глаукому, глаукома, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм, анизометропия. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, С3, Р3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому лечению как можно раньше, так как катарактальное набухание хрусталика повышает риск развития з/у глаукомы. При признаках глаукомы на гиперметропическом глазу хирургия хрусталика должна проводиться в ускоренном порядке, независимо от степени его прозрачности. 

У пациентов с миопией вопрос ранней хирургии прозрачного хрусталика не однозначен, так как ФЭ+ ИОЛ не является профилактикой развития отслойки сетчатки.  Можно рекомендовать  хирургию клинически прозрачного хрусталика (NO1-2, NC1-2, C1-2, P1-2) пациентам с миопией в возрасте от 55 лет и старше, так как в более молодом возрасте риск развития отслойки сетчатки на артифакичном глазу возрастает. Показанием к плановой замене прозрачного хрусталика на искусственный может служить анизометропия и миопический астигматизм, при условии сформированной полной задней отслойки стекловидного тела. При неполной задней гиалоидной отслойке, перед хирургией хрусталика необходимо получить консультацию витреоретинального хирурга.  При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, C3, P3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому вмешательству как можно раньше, так как даже начальная катаракта драматически снижает зрение у миопов, кроме того, необходимо обеспечить прозрачность оптических сред для мониторинга состояния глазного дна и сохранения возможности проведения лазерной коагуляции сетчатки.

У пациентов с эмметропией, решение вопроса о своевременной хирургии хрусталика следует принимать с учетом степени потери зрительных функций. Большинство работающих пациентов обращалось за  помощью при остроте зрения от 0,7 и ниже. Показания к хирургии хрусталика у эмметропов зависят от степени прозрачности хрусталика и функциональных возможностей сетчатки, но с учетом суммарных изменений, не следует допускать прогрессирование  катаракты до состояния слабовидения (Vis<0,2), при котором отмечается повышение частоты нарушений офтальмотонуса.

Возрастное увеличение веса и объема хрусталика в сочетании с ослаблением его связочного аппарата ставит вопрос о  возможности плановой замены хрусталика на искусственный, до появления старческого факодонеза. Проведенное исследование подтвердило целесообразность  профилактического подхода и позволяет рекомендовать выполнение ФЭ+ИОЛ всем пациентам от 70 лет и старше, независимо от рефракции, при наличии начальных возрастных изменений прозрачности хрусталика от NO2, NC2, С2, Р2 и выше.

С учетом прогрессирующих возрастных изменений хрусталика, влияющих на прогноз хирургического лечения, можно определить требования к пресбиопическому хрусталику, соответствие которым является относительным противопоказанием к его замене на искусственный:

1)      достаточная прозрачность (возможность получения качественного цифрового изображения глазного дна и выполнения ЛК сетчатки),

2)       адекватная преломляющая способность (отсутствие аметропий, не коррегируемых очками),  

3)      топографическая безопасность (отсутствие переднего смещения хрусталика, влияющего на форму УПК).

В случае, если пресбиопический хрусталик не отвечает одному или нескольким требованиям, существуют относительные показания к его замене на искусственный.

Заключение.

Исходя из результатов клинического исследования, можно заключить, что при гиперметропии целесообразно рассматривать показания к ранней хирургии хрусталика в возрасте от 45 лет и старше, при миопии – в возрасте от 55 лет и старше. Снижение зрения из-за помутнений в хрусталике (0,3<Vis>0,7) является показанием к его своевременной хирургии. Независимо от рефракции глаза, ранняя и своевременная хирургия хрусталика обеспечивают условия для выполнения стандартной ФЭ+ИОЛ без осложнений, а поздняя хирургия, при зрелых, перезрелых и набухающих катарактах, ассоциируется с риском осложнений и отклонений от запланированного хода вмешательства.

Список литературы

1.      Аветисов С.Э. Заболевания хрусталика и нарушения гидродинамики: существуют ли общепринятые подходы к решению проблемы? // Сб. мат. конф. «Актуальные вопросы офтальмологии». – М. – 2013. - с.13-19

2.      Беликова Е.И. Интраокулярная коррекция пресбиопии и астигматизма у пациентов после LASIK и радиальной кератотомии // Офтальмохирургия  - 2011. - № 3, с. 5–8.

3.      Завадский П.Ч., Бирич Т.А. Сравнительный анализ эффективности использования миотиков, периферической иридэктомии и факоэмульсификации в лечении пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой. //Сб. тез. конф. «Федоровские чтения». – М. – 2013. – с.180-181.

4.      Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Габдрахманов Л.М., Малов И.В., Галеева Ф.С. Факоэмульсификация в лечении больных первичной закрытоугольной и смешанной глаукомой. //Сб. стат. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М.- 2011- с.178-181.

5. Комарова М.Г., Бессарабов А.Н.. Математический анализ ретинального изображения при различных способах коррекции миопии высокой степени. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2002 (2), том 2, с. 4-8.

6.      Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции. // Автореф. дис. … д. м.н.- М.-1994.- с. 3-41

7.      Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой переднее-задней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой. //Автореф. дис… к.м.н.,- М. – 1996. – с. 3-20

8.      Правосудова Е.М., Балашевич Л.И. Факоэмульсификация как способ лечения больных с закрытоугольной глаукомой.// Сб. стат. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М. – 2012- с.128-134.

9.      Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Причинность развития первичной закрытоугольной глаукомы//Сб. тез. конф. «Федоровские чтения». - М. – 2013 - с.199.

10.   Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией.// Дис. … к.м.н. - М. – 1984. - с. 66-97.

11.  Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими интраокулярными линзами Acrysof ReSTOR// Офтальмохирургия. – 2005. - № 3.- с. 12-16.

12.  Трубилин В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика.// Автореф. Дис… к.м.н. - М. -1987. - с. 6-12.

13.  Azuara-Blanco A. Cataract extraction effective in treatment of primary angle-closure glaucoma.// Eurotimes - vol 17/18 - issue 12/1- 2013 – p. 14

14.  Bonomi L., Marchini G., Marraffa M., et al., Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population. //The Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology/ 1998, 105(2), p. 209-215

15.  Chylack L.T., Wolfe J.K., Singer D.M et al. The Lens Opacities Classification System III. //Arch Ophthalm. -1993- vol. 111- p.831-836

16.  Duke-Elder, W.S.: System of Ophthalmology, - vol. XI - Mosby -1969 - p.176

17.  Greve E.L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure?// Int Ophthalmol – 1988- 12(3) – p. 157-162.

18.   Helbig H. Cataract surgery increases retinal detachment risk. // Eurotimes.-Vol 15 – issue 7/8 – 2010.- p.12

19.  Scammon R.E., Hesdorffer M.B. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. //Arch. Ophthal., 1937, V.17, p. 104-112

20.  Verzella F. High myopia: refractive microsurgery of the lens 1977-1988, statistical analisis and state of art. // Modern trends in Ophthalmology, Amsterdam, 1989, p. 191-195

Твитнуть