М.Г.Комарова, Москва
26.11.13 09:15
0
1163
Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией
Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией



Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией.

М.Г.Комарова

Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника», Москва.

Статья опубликована в сборнике материалов конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии", ФГБУ  МНТК "Микрохирургии глаза" им. акад. С.Н.Федорова,2013, а также любезно предоставлена автором для размещения на портале od-os.ru.

В настоящее время факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика (ФЭ+ИОЛ) широко применяется не только для лечения катаракты, но и в качестве рефракционной и антиглаукоматозной операции (2, 11, 3, 13).   Степень выраженности помутнений в хрусталике нередко отходит на второй план при выработке показаний к вмешательству, уступая место возможности изменить топографию внутриглазных структур и усовершенствовать оптическую систему глаза. Мы должны признать, что на современном этапе развития офтальмологии еще не создана интраокулярная линза, приближающаяся по своим качествам к натуральному аккомодирующему хрусталику молодого человека. Однако, если сравнить  хрусталик 60-летнего человека и ИОЛ, то выяснится, что искусственный хрусталик имеет ряд преимуществ перед натуральным. Современные ИОЛ имеют более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, меньший уровень аберраций и не меняют свои характеристики к худшему со временем. Натуральный хрусталик, потеряв способность к аккомодации, подвергается дальнейшим изменениям: в возрасте старше 60 лет уменьшается прочность прикрепления волокон цинновой связки к экватору хрусталика, отмечается истончение экваториальной зоны капсульного мешка и задней капсулы. При катарактальных изменениях предел прочности передней капсулы уменьшается в 2 раза, а задней – в 1,5 раза по сравнению с прозрачным хрусталиком, при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии (10, 12). Масса и объем хрусталика увеличиваются в 1,5 раза в возрасте от 20 до 80 лет (19), при этом у 90% 70-летних людей отмечается снижение прозрачности хрусталика той или иной степени (16). Возрастные изменения хрусталика меняют интраокулярную топографию, при этом удаление хрусталика может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на риск последующих осложнений при различной рефракции глаза. 

Ранняя хирургия  хрусталика при гиперметропии не только  повышает остроту зрения без коррекции, но и является профилактикой  развития закрытоугольной (з/у) глаукомы  (9, 13). Хирургия хрусталика на глазах с  з/у глаукомой открывает угол передней камеры (УПК) и нормализует внутриглазное давление, что впервые отметил Greve E.L. в 1988 г. (17) и предложил заменять хрусталик на искусственный, независимо от степени его прозрачности, в качестве антиглаукоматозной операции. Конечно, открытие УПК  при ФЭ+ИОЛ не гарантирует функциональной состоятельности трабекулы после многих лет болезни (1), но даже переход закрытоугольной глаукомы в открытоугольную, уже является прогрессивным шагом, так как исключает риск развития острого приступа з/у глаукомы, создает условия для улучшения оттока внутриглазной жидкости по всему периметру УПК и повышает эффективность консервативного лечения (7, 4, 8)  

Не так очевидны преимущества ранней хирургии хрусталика при миопии -   увеличение объема  витреальной полости после удаления хрусталика повышает риск развития отслойки сетчатки (20, 6, 18).   При этом ждать созревания катаракты у миопов нецелесообразно, так как по мере развития помутнений в хрусталике, теряется возможность проведения лазерного лечения сетчатки. По данным зарубежных авторов, при 10-летнем мониторинге пациентов с близорукостью, выполнение стандартной ФЭ+ИОЛ повышает частоту отслойки сетчатки до 5%, причем у  миопов молодого возраста риск развития отслойки сетчатки  достигает  20% (18). При выполнении рефракционной хирургии хрусталика на миопических глазах быстро достигается высокий функциональный результат, так как пациенты не только избавляются от очков и контактных линз, но и получают значительное повышение остроты зрения  за счет увеличения ретинального изображения (5).

 Пока нет единого подхода к решению вопроса об оптимальных сроках хирургии хрусталика при различной рефракции глаза. Больным с катарактой нередко приходится пройти период слабовидения и факогенных осложнений, прежде чем им будет выполнено хирургическое лечение. Страх пациентов перед операцией  и неуверенность  офтальмологов в высоком качестве  будущего вмешательства  приводят к затягиванию периода консервативного лечения, к перезреванию и набуханию катаракт, к развитию глаукомы, к потере контроля над состоянием сетчатки и зрительного нерва, к повреждению связочного аппарата хрусталика при падениях слабовидящих пациентов. Актуален вопрос о  своевременной замене нативного хрусталика на искусственный с учетом анатомических особенностей глаз, не дожидаясь периода факогенных осложнений, о расширении роли факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении и профилактике слепоты и слабовидения.

Цель работы: определить оптимальные сроки, показания и противопоказания для лечебной и профилактической хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией.

 Материал и методы. Под наблюдением находились 598 пациентов (786 глаз) в возрасте от 35 до 99 лет, 263 мужчины и 335 женщин, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с лечебной и профилактической целью. В исследование были включены пациенты с различной рефракцией и нарушением прозрачности хрусталика различной степени на фоне возрастных изменений. Срок наблюдения от 3 месяцев до 10 лет. Всем пациентам перед операцией проводилась визометрия, тонометрия, кератометрия, рефрактометрия, периметрия, ультразвуковая и/или оптическая биометрия, пахиметрия, гониоскопия, офтальмоскопия. По показаниям выполнялось ультразвуковое в-сканирование заднего отдела глаза, передняя и задняя оптическая когерентная томография. Перед хирургическим лечением изучалась форма задней гиалоидной отслойки у всех пациентов с прозрачным хрусталиком и у всех пациентов с миопией, независимо от степени прозрачности хрусталика. В послеоперационном периоде проводилась визометрия, рефрактометрия, кератометрия, тонометрия, передняя и задняя биомикроскопия в 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки после операции. На 30-е сутки обследование дополнялось периметрией, ультразвуковой и/или оптической биометрией, гониоскопией, офтальмоскопией. Некоторым пациентам проводилось передняя и задняя оптическая когерентная томография,  фотографирование переднего отдела глаза и глазного дна. При длительном наблюдении плановые офтальмологические осмотры с полным обследованием проводились 2 раза в год.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила выполнялась одним хирургом с использованием коаксиальной ирригации и различных методик удаления ядра (преимущественно stop&chop). При невозможности выполнить стандартную факоэмульсификацию без угрозы тяжелого ультразвукового повреждения роговицы или дислокации хрусталика в витреальную полость (патология роговицы, слабость цинновой связки в сочетании с истончением капсульного мешка на фоне большого ядра высокой плотности), выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).  Одновременно с хирургией хрусталика выполнялась непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) при показаниях: о/у глаукома - отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии и/или при III-IV ст. глаукомы, з/у глаукома – отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии при III-IV ст. глаукомы. Астигматизм коррегировался торическими ИОЛ или ориентированными по сильной оси роговичными разрезами. Рефракция цели для пациентов с билатеральной хирургией, в случае имплантации монофокальных ИОЛ, рассчитывалась по принципу monovision с разницей в 0,75-1,0 диопт. В расчетах ИОЛ для миопов прогнозировалась остаточная миопия слабой степени.

Пациенты были разделены на 3 группы с учетом длины глаза и рефракции. Чтобы избежать переходных состояний и выявить признаки, характерные для каждого вида рефракции, пациенты разбивались на группы с интервалом по длине переднезадней оси (ПЗО) в 1мм между эмметропами и гиперметропами и в 1,5 мм между эмметропами и миопами. В группу I подбирались эмметропы с ПЗО 23,0 -23,5 мм и рефракцей  0,0 +/- 0,25, в группу II - гиперметропы с ПЗО от 20 до 22 мм включительно и рефракцией   от +1,5 до +10, в группу III миопы с ПЗО от 25 до 27 мм включительно и рефракцией от -3,0 до -15 . Каждая группа  разделялась на 3 подгруппы по степени выраженности помутнений в хрусталиках, которые оценивались по классификации LOCS III (15).  I группа – эмметропия, нормальная внутриглазная топография, различная степень прозрачности хрусталика  -  315 глаз (226 пациентов).  Подгруппа IА (16 глаз) – незначительные помутнения хрусталика, NO2, NC2, С2, Р2   у пациентов от 70 лет и старше (плановая замена хрусталика), IB (152 глаза) – хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5  (своевременная хирургия), IC (147 глаз) –  хрусталик с максимальными  помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия). II группа гиперметропия, короткая оптическая ось, узкий или закрытый УПК, мелкая п/к, различная степень прозрачности хрусталика – 246 глаз (198 пациентов): IIA (53 глаза) - прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2   (ранняя хирургия), IIB (104 глаза) – хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5  (своевременная хирургия), IIC (89 глаз) – хрусталик с максимальными  помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата  (поздняя хирургия). III группа – миопия, длинная оптическая ось, открытый УПК,  глубокая п/к, различная степень прозрачности хрусталика – 225 глаз (174 пациентов): IIIA (58 глаз)- прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2 (ранняя хирургия), IIIB (105 глаз) – хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IIIC (62 глаза) – хрусталик с максимальными помутнениями NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия).

Результаты и их обсуждение.

Всем пациентам группы IA и IB (плановая замена хрусталика и своевременная хирургия при эмметропии) была выполнена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В группе IB на 18 глазах (11,8 %)  одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IC (поздняя хирургия при эмметропии) удалось выполнить  ФЭ+ИОЛ на 132 глазах (89,8 %), на 15 глазах (10,2%) была выполнена ЭЭК+ИОЛ. В 21,8% случаев (32 гл) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Операционные осложнения: на 2 глазах (1,4%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 3 случаях (2,0%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст на 12 глазах (8,2%),  на 15 глазах (10,2%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.

Всем пациентам группы IIA и IIB (ранняя и своевременная хирургия при гиперметропии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. По поводу з/у глаукомы было выполнено 5 (4,8%) комбинированных операций ФЭ+ИОЛ+НГСЭ в группе IIB. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIC (поздняя хирургия при гиперметропии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 77 глазах (86,5%), на 10 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (11,2%). В 2 случаях (2,2%), из-за несостоятельности цинновой связки на глазах ранее перенесших приступы з/у глаукомы, ЭЭК завершилась как  интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с формированием бескапсульной афакии. По поводу з/у глаукомы  на 19 глазах (21,3%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: на 1 глазу (1,1%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 2 случаях (2,2%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст на 9 глазах (10,1%), на 7 глазах (7,8%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.

Всем пациентам группы IIIA и IIIB (ранняя и своевременная хирургия при миопии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В IIIB группе  на 12 глазах (11,4 %)  одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIIC (поздняя хирургия при миопии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ  на 60 глазах (96,7%), на 2 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (3,2%). По поводу о/у глаукомы  на 9 глазах (14,5%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: разрыв задней капсулы на 1 глазу (1,6%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1 ст. на 5 глазах (8,1%), офтальмогипертензия на 5 глазах  (8,1%). Все п/о осложнения были купированы консервативно.

При многолетних наблюдениях, независимо от рефракции глаза, отмечались следующие изменения: 1) снижение достигнутых зрительных функций на фоне развития ВМД на 187 глазах (23,8%); 2) декомпенсация глаукомы на 32 глазах из 95 перенесших НГСЭ (33,6%); 3) помутнение задней капсулы на 22 глазах (2,8%). Появление первичной о/у глаукомы на артифакичном глазу отмечалось у пациентов I группы на 27 глазах (8,6%),  II группы - на 19 глазах (7,7%), а у пациентов III группы на  26 глазах (11,5%). У пациентов с миопией (III группа) было отмечено развитие отслойки сетчатки в отдаленные сроки после операции в 3 случаях (1,3%), что потребовало хирургического лечения.

У всех пациентов было отмечено повышение зрительных функций после операции. Результаты лечения отражены в таблице №1.

группы

n гл

возраст

Vis д/о

с корр.

Vis п/о

с корр.

ФЭ+ИОЛ

ЭЭК+ИОЛ

ИЭК+очки

Разрыв з/к

Отек рог

I em

315

 

 

 

 

 

 

 

 

А

16

77,5+/- 4,98

0,75+/- 0,12

0,81+/-

0,15

100%

-

-

-

-

В

152

73,36+/-6,64

0,35+/- 0,26

0,53+/- 0,31

100%

-

-

-

-

С

147

81,91+/- 7,52

< 0,05

0,44+/- 0,23

89,8%

10,2%

-

2,0 %

8,2%

II hm

246

 

 

 

 

 

 

 

 

А

53

56,33+/- 6,93

0,62+/- 0,19

0,67+/- 0,15

100%

-

-

-

-

В

104

70,21+/-  7,12

0,29+/-

0, 21

0,59+/-2,03

100%

-

-

-

-

С

89

76,15+/- 6,56

< 0,05

0,48+/- 0,14

86,5%

11,2%

2,2%

2,2%

10,1%

III m

225

 

 

 

 

 

 

 

 

А

58

61,25+/-6,13

0,59+/-0,23  

0,63+/- 0,17

100%

-

-

-

-

В

105

66,12+/- 8,14

0,21+/-

0,15

0,56+/- 0,21

100%

-

-

-

-

С

62

75,0+/- 8,25

< 0,05

0,45+/- 0,24

96,7%

3,2%

-

1,6%

8,1%

Итого:

786

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В ходе исследования была разработана классификация своевременности хирургии хрусталика, которая может быть рекомендована к клиническому применению.

1) Ранняя хирургия хрусталика, или плановая замена хрусталика на искусственный при прозрачном хрусталике или его незначительных помутнениях (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2). 2) Своевременная хирургия хрусталика при начальной и незрелой катаракте (NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5). 3) Поздняя хирургия хрусталика при зрелой (NO6,1-6,9, NC6,1-6,9) перезрелой, набухающей катаракте, истончении капсульного мешка и слабости цинновой связки.

У пациентов с гиперметропией, в зависимости от ее степени, целесообразно рассматривать вопрос о плановой замене хрусталика на искусственный, начиная с возраста 45 лет, что позволяет получить рефракционный результат и предотвратить развитие з/у глаукомы в будущем. Показанием к операции, при клинически прозрачном   хрусталике (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2) , может служить подозрение на глаукому, глаукома, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм, анизометропия. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, С3, Р3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому лечению как можно раньше, так как катарактальное набухание хрусталика повышает риск развития з/у глаукомы. При признаках глаукомы на гиперметропическом глазу хирургия хрусталика должна проводиться в ускоренном порядке, независимо от степени его прозрачности. 

У пациентов с миопией вопрос ранней хирургии прозрачного хрусталика не однозначен, так как ФЭ+ ИОЛ не является профилактикой развития отслойки сетчатки.  Можно рекомендовать  хирургию клинически прозрачного хрусталика (NO1-2, NC1-2, C1-2, P1-2) пациентам с миопией в возрасте от 55 лет и старше, так как в более молодом возрасте риск развития отслойки сетчатки на артифакичном глазу возрастает. Показанием к плановой замене прозрачного хрусталика на искусственный может служить анизометропия и миопический астигматизм, при условии сформированной полной задней отслойки стекловидного тела. При неполной задней гиалоидной отслойке, перед хирургией хрусталика необходимо получить консультацию витреоретинального хирурга.  При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, C3, P3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому вмешательству как можно раньше, так как даже начальная катаракта драматически снижает зрение у миопов, кроме того, необходимо обеспечить прозрачность оптических сред для мониторинга состояния глазного дна и сохранения возможности проведения лазерной коагуляции сетчатки.

У пациентов с эмметропией, решение вопроса о своевременной хирургии хрусталика следует принимать с учетом степени потери зрительных функций. Большинство работающих пациентов обращалось за  помощью при остроте зрения от 0,7 и ниже. Показания к хирургии хрусталика у эмметропов зависят от степени прозрачности хрусталика и функциональных возможностей сетчатки, но с учетом суммарных изменений, не следует допускать прогрессирование  катаракты до состояния слабовидения (Vis<0,2), при котором отмечается повышение частоты нарушений офтальмотонуса.

Возрастное увеличение веса и объема хрусталика в сочетании с ослаблением его связочного аппарата ставит вопрос о  возможности плановой замены хрусталика на искусственный, до появления старческого факодонеза. Проведенное исследование подтвердило целесообразность  профилактического подхода и позволяет рекомендовать выполнение ФЭ+ИОЛ всем пациентам от 70 лет и старше, независимо от рефракции, при наличии начальных возрастных изменений прозрачности хрусталика от NO2, NC2, С2, Р2 и выше.

С учетом прогрессирующих возрастных изменений хрусталика, влияющих на прогноз хирургического лечения, можно определить требования к пресбиопическому хрусталику, соответствие которым является относительным противопоказанием к его замене на искусственный:

1)      достаточная прозрачность (возможность получения качественного цифрового изображения глазного дна и выполнения ЛК сетчатки),

2)       адекватная преломляющая способность (отсутствие аметропий, не коррегируемых очками),  

3)      топографическая безопасность (отсутствие переднего смещения хрусталика, влияющего на форму УПК).

В случае, если пресбиопический хрусталик не отвечает одному или нескольким требованиям, существуют относительные показания к его замене на искусственный.

Заключение.

Исходя из результатов клинического исследования, можно заключить, что при гиперметропии целесообразно рассматривать показания к ранней хирургии хрусталика в возрасте от 45 лет и старше, при миопии – в возрасте от 55 лет и старше. Снижение зрения из-за помутнений в хрусталике (0,3<Vis>0,7) является показанием к его своевременной хирургии. Независимо от рефракции глаза, ранняя и своевременная хирургия хрусталика обеспечивают условия для выполнения стандартной ФЭ+ИОЛ без осложнений, а поздняя хирургия, при зрелых, перезрелых и набухающих катарактах, ассоциируется с риском осложнений и отклонений от запланированного хода вмешательства.

Список литературы

1.      Аветисов С.Э. Заболевания хрусталика и нарушения гидродинамики: существуют ли общепринятые подходы к решению проблемы? // Сб. мат. конф. «Актуальные вопросы офтальмологии». – М. – 2013. - с.13-19

2.      Беликова Е.И. Интраокулярная коррекция пресбиопии и астигматизма у пациентов после LASIK и радиальной кератотомии // Офтальмохирургия  - 2011. - № 3, с. 5–8.

3.      Завадский П.Ч., Бирич Т.А. Сравнительный анализ эффективности использования миотиков, периферической иридэктомии и факоэмульсификации в лечении пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой. //Сб. тез. конф. «Федоровские чтения». – М. – 2013. – с.180-181.

4.      Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Габдрахманов Л.М., Малов И.В., Галеева Ф.С. Факоэмульсификация в лечении больных первичной закрытоугольной и смешанной глаукомой. //Сб. стат. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М.- 2011- с.178-181.

  1. Комарова М.Г., Бессарабов А.Н.. Математический анализ ретинального изображения при различных способах коррекции миопии высокой степени. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2002 (2), том 2, с. 4-8.

6.      Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции. // Автореф. дис. … д. м.н.- М.-1994.- с. 3-41

7.      Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой переднее-задней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой. //Автореф. дис… к.м.н.,- М. – 1996. – с. 3-20

8.      Правосудова Е.М., Балашевич Л.И. Факоэмульсификация как способ лечения больных с закрытоугольной глаукомой.// Сб. стат. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М. – 2012- с.128-134.

9.      Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Причинность развития первичной закрытоугольной глаукомы//Сб. тез. конф. «Федоровские чтения». - М. – 2013 - с.199.

10.   Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией.// Дис. … к.м.н. - М. – 1984. - с. 66-97.

11.  Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими интраокулярными линзами Acrysof ReSTOR// Офтальмохирургия. – 2005. - № 3.- с. 12-16.

12.  Трубилин В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика.// Автореф. Дис… к.м.н. - М. -1987. - с. 6-12.

13.  Azuara-Blanco A. Cataract extraction effective in treatment of primary angle-closure glaucoma.// Eurotimes - vol 17/18 - issue 12/1- 2013 – p. 14

14.  Bonomi L., Marchini G., Marraffa M., et al., Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population. //The Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology/ 1998, 105(2), p. 209-215

15.  Chylack L.T., Wolfe J.K., Singer D.M et al. The Lens Opacities Classification System III. //Arch Ophthalm. -1993- vol. 111- p.831-836

16.  Duke-Elder, W.S.: System of Ophthalmology, - vol. XI - Mosby -1969 - p.176

17.  Greve E.L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure?// Int Ophthalmol – 1988- 12(3) – p. 157-162.

18.   Helbig H. Cataract surgery increases retinal detachment risk. // Eurotimes.-Vol 15 – issue 7/8 – 2010.- p.12

19.  Scammon R.E., Hesdorffer M.B. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. //Arch. Ophthal., 1937, V.17, p. 104-112

20.  Verzella F. High myopia: refractive microsurgery of the lens 1977-1988, statistical analisis and state of art. // Modern trends in Ophthalmology, Amsterdam, 1989, p. 191-195

теги: хирургия хрусталика, факоэмульсификация, катаракта, статьи
Твитнуть

        
Защита от автоматических сообщений
Что
советы
Очковые линзы - основной элемент корригирующих очков, применяемых для коррекции аномалий рефракции и...
Здоровое
родителям
Здоровье будущего малыша. Легкое волнение по этому поводу знакомо, пожалуй, каждой женщине, которая ...
Лучшие
интересные факты
Офтальмологическая клиника «Герцог Карл Теодор»
Необычна история, как самой клиники, так и ее основателя,...
Вирусный
глазные болезни
Вирусный кератит – воспалительное поражение роговицы глаза, вызванное вирусной инфекцией. Вирусный к...
Защита
советы
Офтальмологи предупреждают: летняя пора – опасный сезон для здоровья Ваших глаз. Ультрафиолетовое излучение...
Измерение
методы диагностики
Внутриглазное давление обеспечивается разницей в скорости прибавления и убавления влаги в камерах гл...
Прогнозирование
коррекция зрения
Выявление пациентов, которые подвержены риску развития эктазии после применения коррекции зрения при...
Косоглазие"
глазные болезни
Косоглазие – постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что при...
Лучшие
интересные факты
Moorfields Eye Hospital – глазная клиника, входящая в Национальную службу здравоохранения Великобрит...
Яндекс.Метрика