Возбудителем трахомы является Chlamydia trachomatis, внутриклеточный паразит, который размножается в цитоплазме эпителиальных клеток конъюнктивы и роговицы. Возбудитель трахомы был открыт Провачеком и Хальберштедтером в 1907 г. В настоящее время трахома массово встречается среди населения Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки; на территории России регистрируются только спорадические случаи. Активное течение трахомы преимущественно характерно для детей 4-10 лет; грубые последствия инфекции в виде трихиаза, заворота век, слепоты развиваются у лиц старше 50 лет. В офтальмологии трахома в 3 раза чаще диагностируется у лиц женского пола.

Причины трахомы

Трахома является антропонозной инфекцией с эпидемическим характером распространения. Передача возбудителя происходит контактным путем через загрязненные выделениями (слезами, слизью, гноем) руки, предметы обихода и гигиены, одежду. В эпидемиологии трахомы ведущая роль принадлежит неудовлетворительным условиям жизни и низкому уровню санитарной культуры населения.

Источниками распространения трахомы служат как больные с активными формами инфекции, так и носители возбудителя, лица с атипичным и стертым течением заболевания. Не исключается возможность механического переноса возбудителей насекомыми (мухами). Характерна высокая всеобщая восприимчивость к трахоме в эпидочагах. Иммунитет после перенесенной инфекции не вырабатывается, следовательно, возможно повторное заражение трахомой.

Наиболее выраженную морфологическую трансформацию при трахоме претерпевают конъюнктива и роговица. Начальные изменения характеризуются диффузной инфильтрацией конъюнктивы нейтрофилами и гистиоцитами, затем (с 10-12 суток) - лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией. На слизистой век образуются фолликулы (трахоматозные зерна), представленные очаговым скоплением лимфоцитов. В дальнейшем в области фолликулов происходят дистрофические изменения, склероз и гиалиноз конъюнктивальных тканей. Возможно рассасывание фолликулов без образования рубцов. В ряде случаев вокруг фолликулов формируется капсула, которая «замуровывает» клеточные инфильтраты, способствуя сохранению возбудителя трахомы на долгие годы.

В роговице при трахоме развивается диффузный воспалительный процесс с распространением инфильтрации и новообразованных сосудов в верхнюю часть лимба и формированием трахоматозного паннуса. При тяжелом течении трахомы фолликулы образуются в строме роговицы; инфильтрация и рубцевание распространяются на слезные органы и глубокие слои хряща век и мейбомиевы железы.

В соответствии с патогенетическими изменениями в развитии трахомы выделяют 4 стадии.

В первой (начальной) стадии трахоматозного процесса отмечаются воспалительные явления в конъюнктиве, появляются трахоматозные зерна в области верхнего века и переходных складок, развивается отек и васкуляризация верхней части лимба, поверхностная субэпителиальная инфильтрация роговицы.

Вторая (активная) стадия трахомы протекает с созреванием фолликулов, их папиллярной гиперплазией, формированием паннуса и инфильтратов роговицы, некрозом отдельных фолликулов и их рубцеванием.

В третьей (рубцующейся) стадии трахомы преобладают процессы рубцевания конъюнктивы и переходных складок век, роговицы при сохранении явлений воспаления.

Четвертая (рубцовая) стадия трахомы характеризуется признаками клинического излечения – в области конъюнктивы, роговицы и хрящей век происходит полное замещение фолликулов и инфильтратов рубцовой тканью. В четвертой стадии трахомы на основании критерия ослабления зрения выделяют 4 группы: 0 - без снижения зрения; I - снижение зрения до 0,8; II - снижение зрения до 0,4; III - снижение зрения ниже 0,4.

В зависимости от преобладающих патологических элементов различаю следующие формы трахомы:

• фолликулярную – с преимущественным образованием фолликулов;
• папиллярную – с формированием сосочковых разрастаний;
• смешанную – с сочетанием фолликулов и сосочковых разрастаний;
• инфильтративную – с преимущественной инфильтрацией заинтересованных структур глаза.

Симптомы трахомы

Инкубационный период при трахоме занимает 7-14 суток. Манифестация заболевания чаще острая, течение трахомы длительное, хроническое. В трахоматозный процесс обычно вовлекаются оба глаза. Отмечается появление в глазах чувства жжения и ощущений инородного тела. При остром начале трахомы ярко выражены симптомы конъюнктивита – гиперемия и отечность слизистой век, обильное отделяемое слизисто-гнойного характера, светобоязнь. На слизистой век выявляются фолликулярные или папиллярные разрастания.

В четверти случаев возможно стертое течение трахомы, которое может быть расценено как хронический конъюнктивит. Течение трахомы у детей раннего детского возраста напоминает бленнорею. Частые обострения трахомы у детей приводят к рубцовым изменениям роговицы, которые выявляются при биомикроскопии глаза.

Тяжесть протекания трахомы связана со степенью инфильтрации конъюнктивы и вовлечением в трахоматозный процесс роговицы. Отягощающими моментами в развитии трахомы служат наслоение бактериального или вирусного конъюнктивита, гнойного кератита, дакриоаденита, дакриоцистита, каналикулита, снижение иммунной реактивности, наличие других заболеваний (туберкулеза, скрофулеза, глистной инвазии, малярии и др.). В случае присоединения вторичной инфекции трахома довольно часто осложняетсяязвой роговицы, иридоциклитом, гипопионом, прободением, эндо- и панофтальмитом.

Исходом рецидивирующего течения трахомы служит рубцевание конъюнктивы в области переходных складок, характеризующееся образованием сращений между внутренней поверхностью века и глазным яблоком. Это приводит к укорочению конъюнктивальных сводов или их полному исчезновению (симблефарон). Рубцовые изменения хряща при трахоме вызывают развитие заворота век, трихиаза, опущения верхнего века. Рубцовые процессы в слезной железе сопровождаются уменьшением слезоотделения и высыханием конъюнктивальной и роговичной поверхности (синдром сухого глаза). В совокупности все обозначенные изменения вызывают снижение зрения, а помутнение и рубцевание роговицы может стать причиной частичной или полной утраты зрения.

Предварительное распознавание трахомы основывается на клинико-диагностических признаках. При наружном осмотре глаз офтальмолог ориентируется на наличие глубокой инфильтрации тканей, фолликулов, изменений в лимбе и роговице, рубцов.

Подтверждение диагноза трахомы осуществляется путем цитологического исследования соскоба с конъюнктивы: при выявлении в эпителиальных клетках специфических цитоплазматических включений - телец Провачека–Хальберштедтера диагноз не представляет сомнений. Из методов лабораторной диагностики трахомы используются ИФА (выявление специфических антител к хламидиям в сыворотке крови), РИФ (обнаружение антигенов хламидий в эпителиальных клетках), ПЦР-исследование соскоба, культуральный метод (бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы).

Для более детального исследования поражений конъюнктивы, роговицы и слезных путей проводится биомикроскопия глаза,флюоресцеиновая инстилляционная проба, цветная слезно-носовая проба. В дальнейшем для оценки тяжести осложнений трахомы может потребоваться проверка остроты зрения, диафаноскопия глаза и его придатков и др. исследования.

Лечение трахомы

Топическую терапию трахомы проводят с помощью инстилляций растворов и закладывания в конъюнктивальный мешок антибиотиков и сульфаниламидов (капли и мази с тетрациклином, эритромицином, олететрином, доксициклином, сульфапиридазином натрия и др.). При тяжелых формах трахомы антибиотики тетрациклинового ряда назначают внутрь. В комплексную терапию трахомы включают курсы интерферона и индукторов интерферона, иммуномодуляторов.

К механическим методам лечения трахомы относится экспрессия (выдавливание) фолликулов с помощью специальных пинцетов под местной анестезией. Экспрессия фолликулов - это малая хирургическая манипуляция, которая должная проводиться с учетом требований асептики и антисептики. Она позволяет сократить сроки лечения трахомы и добиться более быстрого и нежного рубцевания слизистой. Повторные выдавливания фолликулов при необходимости проводят каждые 12-15 дней под прикрытием медикаментозной терапии. В ряде случаев прибегают к повторной диатермокоагуляции множественных инфильтратов.

При последствиях трахомы прибегают к хирургическому лечению, которое зависит от характера осложнений. Устранение трихиаза осуществляется путем тщательной механической эпиляции ресниц, с помощью электролиза или криохирургии. При сочетании трихиаза с деформацией век производится пластическое исправление заворота век. При упорном трихиазе в край век пересаживают лоскут слизистой оболочки губы, который позволяет отдалить неправильно растущие ресницы от глазного яблока.

При ксерофтальмии для увлажнения поверхности глаза в свод конъюнктивальной полости имплантируют околоушной проток слюнной железы. Хронический гнойный дакриоцистит требует выполнения дакриоцисториностомии.

Прогноз и профилактика трахомы

Своевременное лечение трахомы является главным условием благоприятного прогноза. Около 80% пациентов выздоравливают в течение 2-3 месяцев. На четвертой стадии трахомы рецидивы возможны даже спустя 5-20 лет. Осложненное и рецидивирующее течение трахомы приводит к интенсивному помутнению роговицы и значительному понижению зрения, вплоть до слепоты.

К мерам профилактики трахомы относят своевременную локализацию эпидемических очагов, выявление спорадических случаев, регулярную диспансеризацию пациентов, соблюдение гигиены.