Оригинальное изображение: http://i.arts.in.ua/i/357/f_70146.jpg

Вот уже минуло несколько лет с тех пор, как фемтосекундный лазер был официально разрешён для применения в хирургии катаракты. Но до сих пор остаётся много вопросов:

• Является ли фемто-фако более безопасным, чем мануальное фако?
• Является ли вскрытие капсулы лучше, чем мануальный капсулорексис?
• Действительно ли рефракционные результаты фемто-катаракты лучше, чем мануальные?
• И что же лучше для пациентов?
• И стоит ли инвестировать в эту достаточно дорогую технологию?

Несмотря на то, что имеется в наличии огромное количество энтузиастов и пропагандистов фемто-фако. имеется и большое количество думающих врачей, задающих себе вопрос – не является ли фемто-фако «одеждой голого короля»?

Капсулорексис:

Недавно было публиковано исследование, показывающее результаты изучения сканирующим электронным микроскопом края капсулы при проведении мануального капсулорексиса и фемтосекундной лазерной капсулотомии. И эти изображения разительно отличаются между собой.

Так как фемтосекундный лазер использует тысячи маленьких лазерных импульсов для вскрытия капсулы, термин капсулотомия является более правильным, чем термин капсулорексис. Край капсулорексиса при мануальном разрыве капсулы получается ровным и гладким, без каких бы то ни было зазубрин, зубцов и иррегулярности по типу края почтовой марки. На изображении вскрытия капсулы после работы фемтосекундного лазера хорошо видно воздействие каждого отдельного выстрела фемтосекундного лазера, которое создаёт зазубренную поверхность с периодически появляющимися микроразрывами. Приводит ли эта зазубренная линия к тому, что край капсулы становится более слабым и подверженным радиальным разрывам? Да.

Нужно отметить, что эти зазубрины имеют ширину порядка 2-х микрон и, чтобы их увидеть, необходимо увеличение в 10 тыс. раз. Уменьшение уровней энергии может привести к тому, что эти зазубрины станут в будущем меньше.

При помощи фемтосекундного лазера можно создать капсулярное отверстие заранее более чётко определённого диаметра, чем мануальный капсулорексис. Но если мануальный капсулорексис покрывает оптику ИОЛ на 360⁰ точно так же, как это делает капсула после фемто-капсулотомии, есть ли какая-то принципиальная разница в рефракционном результате или изменении эффективной позиции линз?

Рефракционные результаты:

Несмотря на множественные исследования, которые были произведены и опубликованы, их результаты дают очень смешанное представление о рефракционной предсказуемости. Мой собственный опыт с моими пациентами, хотя он и не очень большой, не показывает мне никакой разницы в рефракционных результатах и предсказуемости позиции линзы по сравнению с мануальной фако-операцией.

Хотя, конечно, астигматомии, проведенные при помощи фемтосекундного лазера, гораздо более точные, чем те, которые можно провести вручную, особенно свободной рукой. Тут играет роль комбинация из нескольких факторов более точного изображения роговицы и точности самого лазера.

ОСТ изображения роговицы дает возможность смоделировать очень точную глубину астигматомии, а возможность последующего поэтапного открытия астигматомии даёт возможность ещё более точной дозировки данного эффекта.

Разлом ядра и уменьшение ультразвуковой энергии:

Многие исследования показали, что применение фемтосекундного лазера для рассечения и дробления ядра перед факоаспирацией может уменьшить необходимую ультразвуковую энергию в ходе операции. Это, в свою очередь, может уменьшить потерю эндотелиальных клеток, индуцированную катарактальной хирургией. Это имеет смысл, так как другие исследования, проведенные ранее, совершенно чётко показали, что применение технологии факочоппера (мануального разлома ядра) приводит к аналогичному уменьшению энергии ультразвука по сравнению с классической техникой факоэмульсификации. Это преимущество фемтосекундной энергии является относительно небольшим шагом, по сравнению с тем, что мы достигли при применении ультразвуковой энергии десятилетия назад.

Если ваши пациенты после операции, как правило, имеют чистую роговицу на следующий день после операции, есть ли необходимость в дальнейшем уменьшении ультразвуковой энергии по сравнению с той, что вы применяете сейчас?

Молодые хирурги против экспертов:

Как человек, который учит сотни врачей каждый год, я знаю, что применение фемтосекундного лазера уменьшит число осложнений у моих начинающих врачей. Но здесь существует очень деликатный баланс, потому что, с одной стороны, я хочу, чтобы мои ученики получили опыт в использовании лазера, но я не хочу, чтобы они получили этот опыт за счёт того, что они не разовьют свои мануальные способности.

Так же, как и при любой новой методике, исследования показали, что есть период обучения применения фемтосекундного лазера в катарактальной хирургии и что уровень осложнений в этот начальный период ощутимо выше, чем в последующие. Для неопытного хирурга, фемтосекундный лазер может быть большой помощью. Он может сделать переднюю капсулотомию и разлом ядра совершенно повторяющейся и выполнимой почти в каждом случае. При этом не нужно обучаться мастерству мануального капсулорексиса и учиться, как использовать факочоппер. Но что такой хирург будет делать, когда у него будет пациент с маленьким ригидным зрачком, или настолько мутным хрусталиком, что лазерная энергия не сможет проникнуть в глубину ядра?

Что касается более опытного хирурга, то сегодня дополнительный шаг к фемтосекундному воздействию может только замедлить операцию и сделать её менее эффективной.

Опытный хирург уже может формировать повторяющийся центральный мануальный капсулорексис заданного диаметра и использовать различные инструменты (вертикальные и горизонтальные чопперы) для наиболее эффективного разделения ядра с применением минимального воздействия в каждом конкретном случае.

Для опытного хирурга потенциальные возможности применения фемто-фако очень ограничены и цена технологии на сегодняшний день делает её приобретение мало целесообразной.

Мой личный опыт:

Мой собственный опыт применения фемто-фако является периодическим. Несмотря на то, что в нашем центре стоят 2 фемтолазера (уже более 2-х лет), степень их использования разными хирургами очень отличается. Мне, конечно, понравилась возможность использования нового лазера в таких необычных случаях, как набухающая катаракта для предотвращения такого осложнения, как «аргентинский флаг», и при слабости цинновых связок, при которых производство ручного капсулорексиса осложнено отсутствием натяжения капсулы. В одном случае ОСТ изображение в фемтосекундном лазере показало мне дефект заднего полюса, который я не увидел при биомикроскопии из-за наличия бурого ядра.

Но что по поводу обычных катаракт? Для обычных случаев преимущества фемто-фако (по крайней мере, в моих руках) гораздо более сомнительно. Несмотря на то, что я уже научился правильно центрировать лазер для получения роговичных туннелей в необходимом месте, я до сих пор предпочитаю более чёткие и ровные туннели, которые создаёт мой алмазный нож.

Я использовал фемто-лазер и для разделения ядра, но в настоящее время я предпочитаю разделять ядра при помощи чоппера.

Для большинства своих случаев я более удовлетворён результатами моих центральных чётко контурированных капсулорексисов, которые я создаю при помощи пинцетов.

Да. Фемтосекундный лазер создаёт гораздо более чёткие астигматомии, чем я могу создать своим алмазным ножом, но я всё равно предпочитаю использовать торическую линзу вместо астигматомий для всех случаев роговичного астигматизма более 1.5 Д.

Если мои пациенты хотят, чтобы я сделал им фемто-фако, или я вижу какое-то чёткое преимущество, то я с удовольствием её сделаю.

Будущее фемто-фако:

Нужно понимать, что мы только в самом начале развития фемто катарактальной хирургии. С каждым новым поколением лазер будет становиться лучше. Получив наш второй лазер, мы отметили значительные изменения в лучшую сторону. Особенно если говорить о количестве осложнений при проведении капсулотомий, которые значительно улучшились с уменьшением энергии. По мере того, как лазеры будут становиться быстрее, а уровень энергии и размеры точки меньше – зазубренный край капсулотомии будет меньше, приближая её к мануальному капсулорексису по качеству края. А процедура будет быстрее и эффективнее. Посмотрите на факомашины, которые мы использовали несколько лет назад, и сегодня. Наверное, такой же прогресс ждёт и фемтолазеры. Наверное, каждое следующее поколение фемтолазеров будет более совершенным и даст возможность получать лучшие результаты для наших пациентов.

Однако, реальные преимущества фемто-фако могут проявиться в будущем, когда возникнут совершенно новые дизайны интраокулярных линз, которые могут потребовать совершенно других конфигураций капсулорексиса. Такого, который мы не сможем сделать пинцетом.

Подумайте о торической линзе, гаптические элементы которой будут фиксированы в маленьких периферических капсулорексисах в чётко определённом месте и меридиане. Это реально даст нулевую ротацию такой линзы.

Возможно, при более совершенном размягчении ядра станет возможным удаление всего хрусталика через очень маленький периферический капсулорексис с последующим наполнением капсулы эластичной аккомодирующей линзы и герметичным закрытием капсулорексиса.

Я верю в то, что фемтосекундный лазер – это не одежда голого короля, но на сегодняшний день реально остаётся много вопросов и многие хирурги, как и я, сегодня будут оставаться настороженными и задавать много вопросов.

Внедрение и развитие новой технологии требует открытого ума, с одной стороны, а с другой стороны – здорового скептицизма. Только такое сочетание является оптимальным вариантом как для хирурга, так и для его пациентов.

Автор: Девган Удаи – ассоциированный профессор ин-та Джулия Стена, Южная Калифорния, США

Источник: http://miroft.org.ua/origunalarts/456.html