Поле зрения – пространство, «видимое» глазом при фиксированном взоре.

Интерес представляют внешние границы поля зрения и соответствие световой чувствительности в каждой точке поля показателям здоровых людей (выявление скотом, т.е. дефектов поля зрения).

Периметрия – метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности, концентричной поверхности сетчатки, в целях определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом). Исследование проводят при помощи специальных приборов – периметров, имеющих вид дуги или полусферы путем предъявления пациенту тест-объекта заданного размера, яркости и цвета.

Показатели поля зрения зависят от функционирования сетчатки и проводящих путей и определяются размерами, яркостью и цветностью объектов. Она зависит также от анатомических особенностей лица (глубины орбиты, разреза глаз, формы носа).

Все поле обычно делится на центральную зону – 30° и периферию – более 31°. Периферия в 5 раз превосходит по площади центральную зону. Однако, центральные 30° соответствуют 83% площади зрительной коры в головном мозге (здесь расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток), и практически все заболевания с изменением поля находят отражение в этой зоне.

Поэтому необходимость тестировать периферию возникает лишь в редких специальных ситуациях.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет распространяются на 90° в височную сторону, на 60° назально и вверх, на 70° вниз (более точно: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°).

Для хроматических стимулов поле зрения меньше. Наименьший размер поля – для зеленого цвета, наибольший – для синего. Средние границы полей зрения на цвета следующие: кнаружи – на синий 70°, на красный 50°, на зеленый 30°; кнутри – 50°, 40° и 30°, кверху – 50°, 40° и 30°, книзу – 0°, 40° и 30° соответственно.

В настоящее время работа всех современных периметров основана на представлении об объемной модели поля зрения, как об «острове видения», каждый уровень которого над «морем невидения» можно было бы оценить количественно, а границы участков, одинаковых по уровню светочувствительности и соединенных воображаемой линией, обозначить, как изоптеры. Изоптеры дают представление о распределении светоразличительной чувствительности в ПЗ.
Графически поле зрения представляется в виде холма.

В современных периметрах холм зрения – это трехмерное изображение ретинальной чувствительности. Данное изображение не может быть использовано для количественной оценки дефектов, однако оптимально для наглядной демонстрации пациенту его поля зрения, а также для презентаций.

Различная патология приводит к общей депрессии холма зрения, появлению локальных дефектов (скотом) или обоим нарушениям одновременно.

Цель периметрии – выявление этих изменений на ранней стадии и контроль за течением заболевания и эффективностью лечения.

История.

Периметрия известна еще со времен Гиппократа. Основателем клинической периметрии считают Я. Пуркинье (1825). Бьеррум первым использовал белый экран, который был прикреплен к двери его кабинета. Первый полушаровой периметр был изобретен Гольдманом в 1945 году.

Принципы автоматической статической периметрии были разработаны в школе Гольдмана в Швейцарии в 1972 году. В дальнейшем произошло соединение периметра и компьютера, отмечалось постепенное совершенствование программ тестирования.

До эры компьютерной периметрии был широко распространен периметр типа Ферстера. Это дуга 180°, покрытая изнутри черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы – от 0 в центре до 90 на периферии. Диск с делениями позади дуги позволяет ставить ее в положение любого из меридианов поля зрения. Освещенность 75 лк. Применяют белые объекты в виде кружков из бумаги, наклеенных на конце черных матовых палочек. Белыми объектами диаметром 3 мм пользуются для определения наружных границ поля зрения, диаметром 1 мм – для выявления изменения внутри этих границ; для цветной периметрии пользуются цветными (красный, зеленый и синий) объектами диаметром 5 мм, укрепленными на концах палочек серого цвета (коэффициент отражения 0,2). Обследуемый фиксирует одним глазом белую точку в центре дуги. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью примерно 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана.
Определение границ поля зрения проводят по 8 (через каждые 45°) или лучше по 12 (через 30°) меридианам. Аналогичным образом проводят и цветовую периметрию. Для выявления скотом пользуются объектом диаметром 1 мм и медленно перемещают его по дуге в различных меридианах, особенно тщательно в центральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения.

Ручная периметрия – трудоемкий процесс, результаты которого зависят от квалификации мед.персонала.

Самым простым периметром, позволяющим проводить квантитативную (количественную) периметрию, является проекционный периметр типа Гольдмана для кинетической периметрии, в котором применяются объекты в виде светового пятна, проецируемого на поверхность дуги с помощью специального устройства. Диафрагмы и нейтральные фильтры позволяют изменять величину и яркость объектов.

Широкое распространение получают сферические периметры, в которых дуга заменена полусферой и имеются объекты с переменным размером и яркостью. Сферические периметры в зависимости от способа генерирования стимула могут быть проекционными (большинство), оптоволоконными, светодиодными (недостаток – ограниченное количество точек, заданные размеры стимулов).

Наиболее часто применяются зарубежные периметры типа «Ocuplot», «Kowa», «Oculus», «Peritest», «Humphrey», «Octopus», отечественный «Периком».

Основные виды периметрии – кинетическая и статическая. Об иных видах, реже используемых в практике, будет изложено в конце.

При кинетической периметрии тестируемый объект плавно или ступенчато смещают по поверхности периметра. При кинетической периметрии варьируют размер и интенсивность стимула. Кинетическая периметрия на сегодняшний день используется, в основном, при специальных ситуациях – при нейроофтальмологических заболеваниях, когда страдают периферические границы поля, и выполнение статической периметрии затруднительно для пациента.

Сегодня для анализа и динамического контроля за состоянием зрительных функций наибольшей популярностью в мире пользуется автоматическая статическая периметрия – исследование поля зрения при помощи неподвижных объектов, яркость и размер которых могут меняться.

Тестирующий объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по программе точках поля зрения с переменной яркостью. Тем самым определяется способность зрительной системы выявить контраст между фоновой освещенностью поверхности полусферы и тест-объекта. Этот показатель и является порогом светоразличительной чувствительности сетчатки.

Различают:

– абсолютный порог чувствительности в каждой точке – при полном отсутствии фонового освещения для стимула определенной длины волны, в клинической практике этот показатель практически не используется,

– дифференциальная (различительная) световая чувствительность в точке поля зрения – ответ на стимул определенного размера, интенсивности при определенном фоновом освещении. Данная функция исследуется при статической периметрии.

Изменения чувствительности и относительные скотомы лучше выявляются при статической периметрии.

Стандартом считается тестирование стимулами белого цвета при фоновом освещении также белым светом.

Кроме того, большинство периметров имеют функцию коротковолновой (сине–желтой) автоматической периметрии в варианте кинетической и статической периметрии, с синим стимулом на желтом фоне. Методика используется в основном для диагностики глаукомы. Ряд авторов полагают, что приобретенная сине-желтая дисхроматопсия может служить одним из дифференциально–диагностических признаков между офтальмогипертензией и начальной глаукомой еще до выявления нарушений в поле зрения при обычной периметрии. Однако последующие данные были противоречивы. «Слабым» местом методики сине-желтой периметрии считается ее чувствительность к изменениям прозрачности хрусталика. Кроме того, данный метод тяжел для пациента.

Некоторые периметры (Kowa) оснащены возможностью предъявления цветных стимулов (зеленый, красный).

Условия исследования максимально приближены к естественным.

В Octopus, Kowa и Oculus равномерное фоновое освещение 10 кд/м² (31,4 апостилб).

10 кд/м² соответствует обычным условиям дневного зрения.

В Humphrey стандартное фоновое освещение – 31,5 апостилб.

Размеры стимулов варьируют от 0 до 5, что соответствует диапазону от 0,05° до 1,7°. По умолчанию и в подавляющем большинстве клинических исследований применяется стимул 3, размером 0,43°, что соответствует стандарту Гольдмана. Стимул данного размера достаточно мал для того, чтобы выявить даже небольшую скотому, но достаточно велик для того, чтобы на результаты не оказывали влияния аномалии рефракции.

Имеется возможность выставлять любой из 5 размеров стимулов, что позволяет обследовать пациентов с сильными изменениями зрительных функций. Исследование стимулами большого размера используется для тестирования наиболее пораженных областей (абсолютные скотомы становятся относительными), что позволяет наблюдать динамику процесса. 1 и 2 размеры – для научных исследований.

Экспозиция стимула в большинстве периметров – 100 мс, что меньше времени рефлекса фиксации – реакции пациента, заключающейся в движении глаза и взгляда на стимул. В Oculus и Kowa по умолчанию задано время – 200 мс. Однако, при низком зрении пациента, замедленной реакции (неврологических заболеваниях) рекомендуется использование стимулов с большей продолжительностью.

Максимальная интенсивность стимула варьирует от 1000 апостилб в Octopus-101 до 10000 в Humphrey. В Octopus-300 используется максимальная интенсивность стимула 4800 апостилб. Считается, что слишком большая яркость свечения стимула может привести к ложным реакциям на стимул в зоне абсолютной скотомы из-за засвета рядом расположенных зон.

Чувствительности сетчатки измеряется в логарифмической шкале – в дБ. На таблице представлена связь между шкалой интенсивности сигнала (1 кд/м² = 3,14 апостилб) и логарифмической шкалой в дБ.

0 дБ соответствует 1000 апостилб (Octopus, Oculus) и 10000 апостилб (Humphrey).

Центральный порог чувствительности в возрасте 20 лет в норме составляет около 35 дБ.

Оценка чувствительности проводится с поправкой на возраст пациента, так как после 20 лет ежегодное снижение световой чувствительности составляет около 0,065 дБ.

Глубина депрессии световой чувствительности сравнивается с показателями здоровых людей, полученными в ходе мультицентровых исследований в результате большого числа тестирований. Доказано, что в здоровой популяции отклонение показателя чувствительности для каждой точки в 90% случаев не превышает 2 дБ.

Стандартная периметрия включает в себя измерение порога точек, расположенных в координатной сетке с интервалом 6°.

Преимущества современных приборов:

– позволяют сохранять результаты в памяти прибора, производить статистический анализ и сравнительный анализ, строить дифференциальные карты

– большое разнообразие тестов, включая пороговые и скрининговые измерения

Современные периметры позволяют выбрать необходимый в каждом клиническом случае уровень точности, длительность исследования и площадь тестируемой зоны.

В начале каждого исследования перед врачом встает 2 основных вопроса:

1 – выбор зоны тестирования,

2 – выбор стратегии тестирования.

3 – редкий вопрос – выбор способа тестирования (белый стимул на белом фоне или синий на желтом, или фликкер-периметрия).

Основное тестирование приходится на центральное поле зрения в пределах 30° от центра.

Тестируется 1 глаз. Выявляется дифференциальный порог чувствительности в каждой точке и оценивается в сравнении с показателями здоровых людей в популяции. В стандартных программах тестируются 60-80 точек.

В начале программы обычно определяется дифференциальный порог чувствительности в центре путем постепенного повышения интенсивности стимула. Центральным порогом при этом считается та интенсивность, которую глаз пациента видит с вероятностью 50%.

На современном этапе в стремлении к компромиссу между максимальным количеством исследуемых точек и минимальными затратами времени появились скрининговые и пороговые стратегии.

Виды стратегий:

– программы пороговых измерений

– скрининговые программы

– автоматические диагностические программы.

Выбор стратегии определяется патологией, состоянием пациента, его способностью выполнить тест.

Скрининговое тестирование.

Так как скрининговые тесты не определяют пороги чувствительности для каждой точки, первое измерение касается определения базового уровня яркости стимула. Очевидно, что при тестировании слишком яркими стимулами небольшие дефекты могут быть пропущены. При скрининге на малом уровне интенсивности стимула будет большое число ложных скотом.

Во время вступительной процедуры определяется порог для центральных точек. Затем на основе ответов в этих точках проводится расчет базового уровня интенсивности стимула. С учетом возраста пациента, общей реакцией на тест проводится расчет ожидаемого холма зрения. Затем в каждой точке анализатор предъявляет тест-объект на 6 дБ интенсивнее ожидаемого порога (вычисленного холма зрения).

Скриниговые методики.

1. Порогозависимая методика. Если пациент видит объект, данная область признается нормальной. Если не видит – тестирование повторяют и затем регистрируется пропуск. Оценка результатов исследования может быть либо положительной (стимул виден), либо отрицательной (стимул не виден).
2. Трехзонная методика. Точки регистрируются как видимая точка, относительный или абсолютный дефект. Пропущенные точки перепроверяются при максимальной освещенности. Если точка видна при таких условиях, регистрируется относительный дефект, если не видна – абсолютная скотома. («Humphrey», «Oculus», «Octopus»).
3. Квантитативная методика. Определяется порог во всех пропущенных точках, глубина дефекта оценивается в дБ. («Humphrey», «Octopus»).

В «Oculus» используется одна скрининговая стратегия «по классам» – надпороговая стратегия, включает 6 классов яркости, которые адаптированы к выявленному ранее порогу (центральному или периферическому) шагами по 5 дБ. Выявляет относительные и абсолютные дефекты.

Для скринингового обследования принято тестировать центральную зону в 30°, так как большинство изменений поля зрения выявляются здесь (при глаукоме – зона Бьеррума, неврологическая патология – вдоль вертикального меридиана).

Глаукоматозные дефекты выявляются центральным тестом и тотальным тестом Армали (с носовой ступенькой).

Пороговое тестирование.

Дифференциальная световая чувствительность измеряется в различных точках поля зрения с целью выявления дефектов чувствительности путем сравнения с показателями здоровых людей в популяции.

Порог выявляется путем пошагового изменения интенсивности стимула в сторону увеличения или уменьшения. Порогом считается та минимальная интенсивность света, при которой пациент видит стимул с вероятностью 50%.

В каждой точке прибор вначале предъявляет стимулы чуть большей интенсивности, чем ожидаемый порог, вычисляющийся на основе ответов по прилежащим точкам. Если пациент видит пятно, анализатор уменьшает интенсивность стимула на 4 дБ до тех пор, пока пациент не перестает его видеть. Затем интенсивность опять увеличивается на 2 дБ, пока пациент вновь не замечает объект. Последний видимый уровень фиксируется как порог светочувствительности в данной точке.

Уникальность анализатора (Humphrey) в том, что при отклонении на 5 дБ и более относительно предполагаемых данных, поводится перепроверка этой точки. Результаты второго измерения идут в скобках под первыми.

Скрининговое тестирование – для выявления измеримых дефектов, а пороговое – для получения дополнительной информации.

Недостаток порогового тестирования в его большой продолжительности. Пациент может временно приостановить исследование, придерживая кнопку джойстика в нажатом состоянии.

Методики пороговых исследований.

1. Полное пороговое тестирование. Используется пороговый уровень свечения тест-объекта в 4 первичных точках во время начала исследования как первичный пороговый уровень для прилежащих точек. Эти 4 точки расположены близко к центру каждого квадранта. Результаты в этих прилежащих точках затем используется в качестве начального порогового уровня для других точек. Шаг изменения интенсивности стимула 4-2-1 дБ. На тестирование каждой точки в среднем затрачивается по 5 шагов. Исследование может занять до 20 минут. Продолжительность исследования зависит от количества точек, глубины патологии поля зрения и состояния пациента.
2. Полное пороговое тестирование по предыдущим данным. Используются данные предыдущего исследования этого пациента. Предъявляются стимулы на 2 дБ больше предыдущего порога, далее – перепроверка порога.
3. Быстрое пороговое тестирование. Тестирование с использованием результатов соседних точек. Выявляются только грубые изменения пороговой чувствительности. Перепроверка порога не проводится, за исключением ранее не видимых точек.

В Oculus используются следующие методики пороговых стратегий:

1. Пороговая – вычисляются значения порога чувствительности в каждой точке.

2. Fast threshold – ускоренная пороговая стратегия – значение порога определяется с использованием результатов соседних точек.

3. CLIP – клип-стратегия – точные значения порога определяются путем постоянного увеличения яркости соответствующей точки до тех пор, когда ее можно будет увидеть.

Контроль дефектов поля лучше проводить с помощью пороговых методик, так как, например, при глаукоме дефекты поля чаще становятся глубже, чем увеличиваются по площади.

Практически все современные приборы оснащены специальными программами для тестирования определенных зон и нозологий. Например, в Oculus – это программы: глаукома (скрининг, по классам), глаукома (пороговая стратегия), макула (по классам), макула (пороговая), скрининг, эстерман.

В Humphrey, например, предусмотрено автоматическое диагностическое тестирование, когда глубина дефектов вычисляется аналогично квантитативной методике, но к каждой пропущенной точке добавляется 10 дополнительных точек. Добавочные точки подвергаются скринингу и регистрируются как увиденные или пропущенные. Это позволяет быстро сделать заключение о глубине и размере дефекта. Кроме того, есть опция прицельного теста (Humphrey), используемая и для скринингового и для порогового тестирования. Можно построить схему прицельного тестирования. Добавить точки (единичные или в виде групп) к любой из схем.

На достоверность результатов исследования влияют:

1) качество фиксации взора пациента,

2) адекватность его реакции на стимулы.

Условия сохранения правильной фиксации:

1) Длительность стимула – не более 0.2 секунды, что короче скрытого периода сознательного движения глаз.

2) Невозможность предвидения пациентом места появления следующего стимула.

Учтена возможность временного снижения чувствительности сетчатки в локальной зоне после предъявления интенсивного стимула из-за распада пигмента. Поэтому не происходит тестирование одной и той же точки в течение короткого времени.

Оценка надежности теста – показатели достоверности результатов:

1) оценка фиксации взгляда – с помощью техники слепого пятна, при котором происходит периодический посыл стимулов в область слепого пятна. На распечатке отражается количество потерь точки фиксации. Оценивается количество ответов из числа стимулов в области слепого пятна. Положительные ответы свидетельствуют о плохой фиксации. Чем меньше, тем надежнее тест. Не должно превышать 20%.

2) количество ложных положительных ответов – фиксируется реакция пациента на шумы прибора (сигнал движения) без последующей подачи сигнала. Свидетельствует об излишней подвижности пациента. Не должно превышать 33%.

3) количество ложных отрицательных ответов – фиксируется количество пропущенных сигналов с высокой интенсивностью, поданных на область с уже проверенным порогом чувствительности. Свидетельствует об утомляемости пациента. Не должно превышать 33%.

4) Флюктуация (Humphrey) – разница между первым и повторным контрольным измерением порога в одной и той же точке. Измерение проводится в 10 точках. Высокий уровень свидетельствует либо о невнимательности пациента, либо о глаукоматозном поражении поля.

Оценка в динамике размера скотом должна учитывать качество фиксации пациента. При повторных тестированиях обычно улучшается фиксация и дефект поля выглядит увеличенным в размере при отсутствии реальных изменений. Это следует учитывать, чтобы не принять такую картину за ухудшение.

О чем предупредить пациента:

– что во время порогового теста около половины стимулов в норме не видны,

– смотреть нужно в центр фигуры, образованной 4 светодиодами (центральное зрение не требуется),

– возможно кажущееся изменение фона,

– возможна иллюзия движения фиксационной точки,

– отдых возможен при нажатой кнопке джойстика.

На точность результатов периметрии влияют как ряд объективных условий (длительность предъявления и размер стимула, фоновая освещенность), так и субъективные факторы, такие как возраст пациента, его психоэмоциональный статус, контакт с врачом. Для снижения их негативного влияния чрезвычайно важна простота выполнения исследования. Существует распространенное мнение, что по прошествии 6–7 минут исследования пациент устает и хуже воспринимает тесты. Хотя проекционные периметры типа «Humphrey» могут проводить тесты почти неограниченного количества стандартных точек, но утомляемость пациента сокращает продолжительность исследования.

Оценка результатов.

Изображение формируется в режиме карты оттенков серого и числовых карт.

Распечатка результатов

Результаты скрининговых тестов в виде карт символов – пропущенные точки в виде черного квадрата, относительный дефект в виде Х. При применении квантитативной методики глубина дефектов в дБ отражается на карте в виде чисел.

Результаты пороговых тестов представлены в виде:

1– карт оттенков серого цвета (каждое изменение оттенка соответствует изменению светочувствительности в 5 дБ)

2 – числовой схемы пороговых уровней (вне каждого квадранта показывается сумма пороговых значений в этом квадранте, используется для динамического наблюдения).

3 – схемы глубины дефектов, выраженных в дБ (нормальные точки – 0).

Поверхностные скотомы, занимающие площадь 1 стимула, связаны с неточностью ответа пациента. Истинный дефект должен распространяться на большое количество точек.

Ложные дефекты поля зрения – из-за особенностей строения лицевого скелета, узкого зрачка, физиологического птоза, артифакии (край линзы симулирует сужение поля), ангиоскотом (вокруг слепого пятна), рефракционных скотом (различие в четкости изображения на сетчатке из-за неправильного астигматизма), недостаточной коррекции аномалий рефракции.

Повторное тестирование лучше проводить с использованием той же самой программы. При наблюдении в динамике для сравнения результатов различных исследований условия тестирования должны быть одинаковы (размер стимула, фоновое освещение, время экспозиции, цвет стимула).

Анализ центрального поля зрения (30°):

– по дефициту центрального поля зрения (количество относит. и абс. скотом).

Показания:

– глаукома

– неврологические заболевания

– другие глазные заболевания (прогрессирующие дистрофические процессы)

Общая депрессия поля зрения отмечается при помутнении сред, плохом самочувствии пациента, неадекватной коррекции рефракции.

Статистическая обработка данных.

Humphrey и Oculus

Статистическая программа создана для глубокой статистической обработки результатов. 

1) выявляются дефекты, которые могли бы быть пропущены, 

2) кажущиеся аномальными зоны определяются как норма

 3) проводится анализ в динамике.

Статистический анализ одиночного поля зрения позволяет получить:

1) схему общих отклонений в числовом виде и карты оттенков серого цвета. Числовая схема показывает разницу в дБ между полученными результатами тестирования в каждой точке поля и нормой для данного возраста. Карта оттенков серого цвета демонстрирует, в каком % людей в популяции встречается данное отклонение (черный квадрат – ниже 0,5%);

2) схему стандартных отклонений также в числовом виде и в виде карты оттенков серого цвета. Они аналогичны схемам общих отклонений, однако в данном случае анализ результатов производится относительно данного холма зрения пациента, без учета отклонения всего холма от показателей популяции. Дефекты поля в таком случае соответствуют локальным повреждениям. Это важно, например, при общей депрессии поля, вызванной катарактой, узким зрачком (чтобы проследить локализацию скотомы в случае уменьшения прозрачности сред).

Основные показатели – вычисляются на основе отклонений данных от нормы, скорректированной по возрасту. Показывают, насколько высота и форма холма зрения пациента отклоняются от нормы.

Для периметра Oculus рассчитываются следующие показатели:

MD (mean deviation) – среднее отклонение или средний дефект. Разница между общим средним отклонением поля в сравнении с нормой (на сколько дБ световая чувствительность ниже нормы). Значительная величина MD может указывать либо на общие нарушения поля, либо на локальные глубокие дефекты. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений. Если MD отрицательна, значит показатель пациента лучше. (Рассчитывается во всех периметрах).

MS – средняя чувствительность по всем определенным пороговым значениям (в скобках указан нормальный показатель для данного возраста)

LV – снижение дисперсии – показатель однородности поля зрения. Если величина менее 25, значит серьезной неоднородности нет.

RF – коэффициент достоверности – рассчитывается по ложным положительным ответам и проверке фиксации. Должен быть от 70 до 100%, что указывает на то, что 70-100% отчетов пациента по мониторингу были правильными.

В Humphrey рассчитываются следующие показатели:

MD (mean deviation) – среднее отклонение или средний дефект. (Как Oculus).

PSD (pattern standart deviation) – значение стандартного отклонения. Представляет степень локальных отклонений поля от уровня нормы с учетом возраста. Низкий показатель свидетельствует о ровной форме холма зрения. Высокий показатель свидетельствует о неровном холме зрения. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

SF (short-term fluctuation) – кратковременная флюктуация. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

CPSD (corrected pattern standart deviation) – скорректированное стандартное отклонение. Является мерой отклонения всей формы холма зрения пациента от нормы с учетом возраста, после коррекции внутритестовой вариабельности (флюктуации). Программа пытается устранить все неточности ответов пациента и представить отклонения формы холма зрения только вследствие истинных нарушений световосприятия. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

При анализе в динамике в Oculus возможен сравнительный анализ двух исследований с построением дифференциальной карты – карты разницы показателей.

Анализ данных позволяет проводить сравнение 2 исследований и построение дифференциальной карты: 0 – результат не изменился, положительное значение указывает на улучшение, отрицательное – на ухудшение.

В Humphrey возможен анализ изменений поля зрения на основании сравнения до 10 тестов.

Oculus – проекционный периметр с задней подсветкой, обеспечивает автоматическое проведение кинетических и статических исследований поля зрения. Радиус шара – 30 см, что отвечает стандарту Гольдмана.

Предусмотрены следующие режимы отображения результатов: стандартный, в шкале полутонов, 3D, секционный профиль в поле зрения 10°, 20°, 40° и 70°. Позволяет сравнивать, комбинировать и проводить оценку результатов.

Цвет стимулов – белый или голубой.

Время показа стимула – 0,2 сек, 0,5 сек, 0,8 сек или произвольно заданное.

Интервал времени между стимулами – 0,6 сек, 0,8 сек или произвольно заданный. Следует выбирать больший интервал в случае замедленной реакции пациента.

Диаметр зрачка (PDM) вводится вручную или измеряется автоматически (Camera).

Предлагаются специальные программы: глаукома (скрининг, по классам), глаукома (пороговая стратегия), макула (по классам), макула (пороговая), скрининг, эстерман.

Врач в этом случае лишь задает глаз, диаметр зрачка и данные коррекции аметропии. Возможен ввод и сохранение собственных программ тестирования.

Ручной выбор программ включает 3 варианта: Static in dialog (параметры задаются последовательными вопросами), Static as set (использует уже настроенные параметры), Re-examination (использует параметры предыдущего исследования пациента, выбираемого из предлагаемого списка).

После выбора в меню Static in dialog вводятся параметры, касающиеся планируемого исследования: глаз, стратегия, класс яркости (от 1 до 6, или определяется автоматически: центральный порог или периферический порог 4 точки в 15° от центра), коррекция аметропии, область исследования.

Показатели надежности исследования – в правом верхнем углу:

- Fix.ch. – проверка фиксации либо посредством предъявления стимула в центральную зону интенсивнее на 8 дБ измеренного в начала центрального порогового значения (ложный отрицательный ответ), либо путем предъявления стимулов в область слепого пятна (ложный положительный ответ). Должен превышать 70%.

- F.pos. – частота правильных откликов. Контролируется по числу ложных положительных ответов. Должен превышать 70%.

- Rest. – число точек тестирования, которые еще остается проверить.

- Totp. – сумма всех предъявлений.

- Rel.L. – сумма всех относительных дефектов поля зрения.

- Abs.L. – сумма всех абсолютных дефектов поля зрения.

Варианты стратегий:

- По классам – надпороговая (скрининговая) стратегия, включает 6 классов яркости, которые адаптированы к выявленному ранее порогу (центральному или периферическому) шагами по 5 дБ. Выявляет относительны и абсолютные дефекты.

- Пороговая – вычисляются значения порога чувствительности в каждой точке.

- Fast threshold – ускоренная пороговая стратегия – значение порога определяется с использованием результатов соседних точек.

- CLIP – клип-стратегия – точные значения порога определяются путем постоянного увеличения яркости соответствующей точки до тех пор, когда ее можно будет увидеть.

После окончания одиночного тестирования возможно дополнительное прицельное тестирование некоторых точек. После нажатия на Supplementary левой кнопкой мыши помечаются интересующие точки, правая кнопка мыши запускает повторное их тестирование.

Анализ данных позволяет проводить сравнение 2 исследований и построение дифференциальной карты: 0 – результат не изменился, положительное значение указывает на улучшение, отрицательное – на ухудшение.

Статистическая обработка позволяет получить следующие показатели:

- MS – средняя чувствительность по всем определенным пороговым значениям (в скобках указан нормальный показатель для данного возраста)

- MD – средний дефект – разница между средней статистической возрастной нормой и показателем MS пациента. Если MD отрицательна, значит показатель пациента лучше.

- LV – снижение дисперсии – показатель однородности поля зрения. Если величина менее 25, значит серьезной неоднородности нет.

- RF – коэффициент достоверности – рассчитывается по ложным положительным ответам и проверке фиксации. Должен быть от 70 до 100%, что указывает на то, что 70-100% отчетов пациента по мониторингу были правильными.

При статистическом отображении результатов на экране демонстрируется также интегральная кривая дефектов. На ней черные линии – допустимый диапазон дефектов в норме, красная линия – данные пациента.

Путем выбора в меню нескольких тестирований пациента можно на экране получить отображение всех выбранных карт – прогрессия результатов исследования.

Области тестирования:

- область 1 (30°) – плотная сетка точек - 188, для глаукомы, заболеваний макулы, ЗН.

- область 2 (20° LCL) – 128 точек, для проверки уже известных дефектов.

- область 3 (10° Macula) – 69 точек.

- область 4 (30° coarse) – 53 точки, неплотная сетка, подходит для пороговой стратегии, хороша для скрининга.

- область 5 (36°-70°) – 47 точек на периферии, для полного выявления скотом.

- область 6 (70°) – 54 точки 0-30° + 50 точек 31-70°, используется для скрининга, определения профпригодности (летчики), скрининг в неврологии.

- область 7 (0°-36°)

- область 8 (0°-30° глаукома) – 66 точек.

- одиночные точки (36° и 70°) – позволяет выбрать индивидуальные точки в зонах 0-36° или 0-70° нажатием левой кнопки мыши, подтвердить выбор нажатием правой кнопки.

- сектор 36° и 70° - чтобы ограничить нужный сектор нужно кликнуть левой кнопкой мыши дважды против хода часовой стрелки.

- 30-2, 24-2, 10-2 – симметричные сетки в пределах соответственно 30°, 24°, 10°.

- быстрый скрининг – 0-30°, 27 точек.

Автоматические периметры Kowa презентируются как простые в работе и интерпретации результатов. Существует несколько программ для тестирования порога, облегчающих периметрию. Есть программа надпороговой стимуляции, при которой используется более яркая мишень (в три раза ярче) по сравнению с обычной периметрией.

При соединении периметра с системой формирования изображений Kowa VK-2 можно одновременно просматривать фундус- и периметрические изображения, а при использовании специальной программы просмотра для Kowa AP-5000С результаты теста можно выводить на экран и анализировать, демонстрируя их пациенту. Фундус-ориентированная периметрия – изображение глазного дна пациента выводится на экран. Очень удобно наблюдать позиции тестирования по отношению к глазному дну.

Humphrey.

11 схем скринингового тестирования, которые могут быть выполнены с помощью одной из 4 методик.

9 из этих схем проверяют области наибольшей вероятности появления дефектов (скотома Бьеррума, каждая сторона большого меридиана). 10 схема аналогична центральному пороговому тесту и позволяет сопоставить в одних и тех же точках пороговый и скрининговый тесты.

Предлагаются 12 схем тестирования порога по 3 методикам.

Проекционный периметр Humphrey позволяет тестировать почти неограниченное количество точек. Ограничением являются продолжительность исследования и утомляемость пациента. Однако, эту возможность следует использовать на ограниченном участке поля зрения. Включает программы, наиболее адаптированные для диагностики различных заболеваний. Humphrey включает сокращенные неврологические тесты.

Кампиметрия – способ выявления на кампиметре дефектов поля зрения в центральной его части. Существуют компьютерные программы – компьютерная кампиметрия, компьютерная цветная кампиметрия, визоконтрастометрия.

Компьютерная кампиметрия – определение параметров относительной чувствительности на цветные и ч/б стимулы в зоне до 21° от точки фиксации: 1) по порогу яркостной чувствительности, 2) по времени сенсо-моторной реакции. В 1 случае предъявляется стимул возрастающей яркости (до пороговой), что фиксируется нажатием на клавишу. Во 2 случае стимул имеет фиксированную надпороговую яркость. Учитывается время реакции пациента от момента появления стимула на экране до нажатия на клавишу.

При тестировании на глаукому оптимален зеленый стимул 1 мм на черном фоне, так как зеленый стимул одинаково адекватен как для палочковой, так и для колбочковой систем.

Расстояние – 33 см от экрана. Пресбиопия корректируется стеклами. В каждой точке стимул предъявляется дважды. Учитывается общее время реакции, среднее время реакции, количество относительных и абсолютных скотом.

Цветовая компьютерная кампиметрия – определение порога чувствительности на синий, красный и зеленый цвета на желтом фоне. Высока информативность синего объекта на желтом фоне (при глаукоме). Объясняется это тем, что максимальная чувствительность сетчатки на синий цвет находится в пределах 5-10° от центра, что соответствует зоне Бьеррума, которая наиболее чувствительна при глаукоме. Желтый цвет оппонентен синему.

Визоконтрастометрия – позволяет исследовать пространственную контрастную чувствительность. Расстояние – 1,5 метра от экрана, полная коррекция аметропии для дали, монокулярно. Тесты – в виде решетки различной пространственной частоты (от 0,4 до 19 цикл/градус, 12 частот), ориентация горизонтальная и вертикальная, тесты предъявляются в случайной последовательности. Размер экрана 125×125 мм, что соответствует 30° центрального поля зрения. Время исследования – 5 минут.

Диапазон контрастов от 0,4 до 0,9 цикл/градус соответствует от 20 до 30° центрального поля зрения, от 7 до 19 цикл/градус – 5° поля от центра. Между ними – область средних пространственных частот, соответствующая от 10 до 15° центрального поля зрения.

Результаты представлены в виде 1) частотно-контрастной характеристики (обратная зависимость между диапазоном контрастов в логарифме и диапазоном частот в цикл/градус), 2) видеограммы (прямая зависимость между диапазоном контрастов в % и диапазоном частот в цикл/градус). Видеограмма отражает сохранность зрительных функций во всем видимом диапазоне частот.

Провал в области средних пространственных частот – при глаукоме, когда страдает области сетчатки, максимально чувствительной к этим частотам (15° от центра – зона Бьеррума). Провал в области высоких частот – при макулодистрофии, миопии).

Другим большим достижением является фундус-ориентированная периметрия, когда изображение глазного дна пациента выводится на экран. Очень удобно наблюдать позиции тестирования по отношению к глазному дну.

Фликер-периметрия была разработана Матсумото для периметра Octopus. Данный метод исследует пространственную критическую частоту слияния мелькающего стимула в один световой стимул. Используется для раннего выявления дефектов поля зрения, особенно при глаукоме. Частота стимулов изменяется от 1-5 Гц до 50 Гц, пациент фиксирует момент видения продолженного (не дробного) светового стимула. Данная методика гораздо менее чувствительна к помутнению оптических сред.

В настоящее время проводятся исследования по выполнению периметрии на основе светового отражения зрачка. Эта технология дает возможность получения данных, которые не могут быть получены с помощью тестов субъективной периметрии.

Глаукома. Существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций принадлежит периметрии.

Дискуссия о том, какие нарушения ПЗ при глаукоме являются наиболее ранними, не утихает. Часть ученых полагают, что депрессия в поле зрения возникает в первую очередь на крайней носовой периферии. Большая часть исследователей считают, что при нормальных периферических границах при глаукоме могут существовать довольно глубокие нарушения светочувствительности в парацентральной зоне.

Типичные изменения поля при глаукоме:

– высокий уровень флюктуации в зоне Бьеррума,

– постепенное появление стойкой скотомы в зоне Бьеррума, с последующим ее «усилением» и по глубине и по площади,

– затем  прорыв на назальную периферию (назальная ступенька),

– затем круговая или полукруговая скотома в зоне Бьеррума, сужение периферии.

Классической для скрининга на глаукому за рубежом считается схема расположения исследуемых точек по Армали, которая включает предъявление 102 стимулов в центральной части поля зрения при радиусе до 24° от точки фиксации и в узком носовом секторе на периферии.

Наиболее чувствительным тестом считается цветовая и световая кампиметрия с учетом времени сенсо-моторной реакции (оптимален зеленый стимул на черном фоне, синий стимул на желтом фоне).

С помощью цветовой кампиметрии на желтом фоне выявлено, что на начальной стадии глаукомы порог цветовой чувствительности на синий цвет увеличен в 2 раза. При этом пороги чувствительности на красный и зеленый цвета повышаются в развитой стадии заболевания.

Метод визоконтрастометрии на самой ранней стадии заболевания выявляет провал в области средних пространственных частот, что говорит о поражении сетчатки, максимально чувствительной к этим частотам (15° от центра – зона Бьеррума).

Твитнуть