OD-OS.ru, Москва
23.08.13 12:15
0
589
Хирургическое лечение первичной глаукомы
Хирургическое лечение первичной глаукомы

Почти полтора века прошло после того, как Грефе предложил первую антиглаукоматозную операцию — иридэктомию. За полуторавековую историю хирургии глаукомы было предложено огромное число антиглаукоматозных операций, постоянно появляются все новые методики и их модификации.  
Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально сучетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления (ВГД), коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного.  
В настоящее время вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы остается открытым. Среди офтальмологов существуют порой противоположные точки зрения: отрекомендаций к оперативному лечению уже на ранних стадиях глаукоматозного процесса (сразу после установления диагноза заболевания), до полного отказа от операции. Однако столь крайних точек зрения придерживается лишь небольшое число специалистов.  
Опыт показывает, что отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Большинство офтальмологов вкачестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:  
1. Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря наприменение различных медикаментозных средств местного действия;  
2. Прогрессирующее ухудшение поля зрения;  
3. Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.  
Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления (ВГД), создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6–12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается на нижней границе нормы.  
Многочисленные антиглаукоматозные операции принципиально можно разделить на следующие основные группы: 

1. Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.  
2. Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.  
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.  
4. Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.  
Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационная подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

trabeculectomy_scheme.jpg  
Схема операции трабекулэктомии. – Склеральный лоскут, – удаляемый участок трабекулы, – базальная колобома радужки. 

До недавнего времени фистулизирующие операции были очень популярны. Они привлекали офтальмохирургов относительной простотой выполнения и стойким снижением внутриглазного давления (ВГД) после операции у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на свою привлекательность, операциям этого типа присуще множество недостатков: 

  • Примерно у 10–25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь образованных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью. Это осложнение особенно характерно для лиц среднего и молодого возраста. Повторные операции у таких больных малоэффективны.
  • Большая, рубцово измененная фильтрационная подушечка может «наползать» на роговицу, вызывая неприятные ощущения у больного и приводя к косметическому дефекту. Кроме того, подобная подушечка увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительного процесса в глазу.
  • Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем — через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие — колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие — фистулу под конъюнктиву. Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу. Эти процессы приводят к нарушению питания внутриглазных структур, особенно это касается трабекулярного аппарата, который спустя годы после операции «засоряется» продуктами метаболизма. Как исход вышеизложенного — внутриглазное давление (ВГД) повышается выше предоперационного уровня.
  • В ряде случаев при формировании канала — фистулы можно достичь «гиперэффекта», т.е отток жидкости из глаза будет превышать ее продукцию цилиарным телом. Возникает гипотония — низкое внутриглазное давление (ВГД), имеющая негативные последствия для глаза.
  • После фистулизирующей операции часто развивается помутнение хрусталика — формируется осложненная катаракта.

filtrating.jpg  
Кистозно измененная фильтрационная подушечка после фистулизирующей операции

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее время является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром — мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями: 

  • Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
  • Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.
  • Возможность выполнения нескольких операций на одном глазу.
  • Низкая опасность инфицирования.
  • Существенно меньшая частота послеоперационных осложнений (отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т.д.).

Однако НГСЭ не всегда может быть применена, а процент случаев рубцевания фильтрационных подушечек несущественно отличается от подобных показателей при проникающей хирургии.  
В ряде ситуаций снизить внутриглазное давление (ВГД) удается только с помощью проникающих операций.  
Иридэктомия — операция, направленная на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат — выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

surgiridectomy.jpg  
Базальная колобома (хирургическая иридэктомия) радужки  
Циклокриокоагуляция заключается в нанесении циркулярно на поверхность склеры в области проекции цилиарного тела 6–8 аппликаций специальным криозондом. Цилиарное тело под воздействием низких температур в местах нанесения криокоагулятов атрофируется и в целом начинает продуцировать меньшее количество водянистой влаги. Эффект операции развивается в течение нескольких дней после воздействия. При недостаточной эффективности процедура может быть применена повторно через 2–3 недели. Показана циклокриокоагуляция при терминальной глаукоме, как вторая операция при неудаче трабекулэктомии и в ряде других ситуаций.  
Лазерная циклокоагуляция — снижение продукции водянистой влаги достигается путем воздействия на область проекции цилиарного тела лазерных коагулятов. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Эффект развивается втечение нескольких дней после проведения процедуры. Возможно выполнение повторных воздействий с интервалом в 5–7 дней.  
Чтобы стать активным помощником врача в лечении глаукомы необходимо быть хорошо информированным о своем заболевании.  
Для достижения хороших функциональных результатов лечение глаукомы должно быть начато в ранний период развития заболевания, пока в глазу еще не наступили необратимые изменения.  
Лицам старше 40 лет необходимо внимательно относится к состоянию своих глаз. При появлении чувства зрительного дискомфорта, быстрой утомляемости или неприятных ощущений в глазах следует немедленно обратиться к офтальмологу. Если у члена семьи выявлена глаукома или диагноз был установлен у кого-нибудь из ближайших родственников, необходимо периодическое обследование всех членов семьи, не придерживаясь возрастных критериев.  
При глаукоме (особенно в случае открытоугольной формы) больного обычно ничего не беспокоит, и ему может казаться, что он здоров. Однако глаукома коварна — это хроническое заболевание, характеризующееся патологическими изменениями в глазу в динамике, на протяжении определенного (иногда довольно значительного) промежутка времени. Поэтому для проведения контрольных осмотров следует посещать врача один раз в 3–6 мес. Даже если Вы принимаете лекарства, подвергались лазерному или хирургическому лечению, постоянное наблюдение необходимо.  
При появлении неприятных ощущений в глазу (чувство распирания, особенно в утренние часы, ощущения боли в области надбровья, появления периодического затуманивания зрения или радужных кругов при взгляде на источник света) необходимо незамедлительно обратиться к лечащему доктору для внеочередного осмотра.  
Необходимо строго выполнять режим, рекомендованный лечащим врачом, и не пытаться изменять его по своему усмотрению. Не следует отказываться от обследования и лечения, а также откладывать его на отдаленные сроки.  
При выезде из страны на длительный срок или перемене места жительства нужно взять подробную выписку из истории болезни со сведениями о течении и особенностях заболевания, проводившихся оперативных вмешательствах, консервативном лечении.  
Немаловажное значение для успешной терапии глаукомы имеет правильный образ жизни и режим дня.  
В связи с нарушением сосудистой регуляции больные глаукомой плохо переносят смену температуры окружающей среды, особенно действие низких температур. Поэтому обычно в зимнее время часто происходят колебания внутриглазного давления (ВГД) в сторону его повышения. Больным глаукомой рекомендуется избегать переохлаждения, не выходить на улицу при очень низких температурах, не принимать холодные водные или воздушные процедуры. В зимний период рекомендуется чаще посещать своего лечащего врача и осуществлять контроль внутриглазного давления (ВГД), проводить поддерживающие курсы консервативного лечения.  
Положительный эффект на течение глаукоматозного процесса оказывают прогулки пешком на свежем воздухе, легкие физические упражнения, дыхательная гимнастика, общее закаливание организма.  
В летнее время, на ярком солнце необходимо пользоваться зелеными очками, выпускаемыми медицинской промышленностью для больных глаукомой. Специальные светофильтры обеспечивают зрительный комфорт и хорошую защиту от пагубного для сетчатки ультрафиолетового излучения. Применение темных солнцезащитных очков менее показано, поскольку они затеняют обстановку, ухудшая ориентацию больного, и могут способствовать повышению внутриглазного давления (ВГД).  
При длительном пребывании на солнце обязательно надевайте головной убор, принимать солнечные ванны предпочтительнее до 10 часов утра и после 17 часов вечера.  
В домашних условиях больному глаукомой следует по возможности избегать ситуаций, вызывающих прилив крови к голове:  
  • физического труда, связанного с наклоном головы и туловища
  • мытья полов
  • работы по прополке на приусадебном участке
  • стирки белья
  • собирания грибов и ягод
  • поднятия тяжестей
  • поз «вниз головой» при занятии гимнастикой или йогой
  • некоторых видов спорта (например, тяжелая атлетика)
Если Вы водите автомобиль, воспользуйтесь несколькими предостережениями:  
  • при вождении пользуйтесь очками;
  • при ярком солнце надевайте специальные защитные зеленые очки для больных глаукомой;
  • старайтесь не ездить на машине в сумеречное или ночное время суток;
  • будьте настороже, следите за дорогой перед собой и по сторонам;
Режим питания считается важным фактором в процессе лечения глаукомы. Правильное питание, а также дополнительный прием комплекса витаминов и минералов благоприятно сказываются на состоянии зрительного нерва, улучшают в нем процессы метаболизма. Диета предпочтительно должна быть молочно-растительной, богатой витаминами и микроэлементами.  
Для поддержания и восстановления клеток и тканей глаза и всего организма в первую очередь в рацион питания необходимо включать витамины. Среди всех групп витаминов наиболее важны для больных глаукомой витамины А (бета-каротин), Е и С. Они обладают высокими антиоксидантными свойствами, в значительной степени предотвращая прогрессирование заболевания.  
К ценным пищевым источникам витамина С относятся свекла, красный перец, все виды капусты, клубника, спаржа, шпинат, помидоры.  
Природные источники витамина А чрезвычайно многообразны. Больше всего его содержится в сырой моркови, картофеле, меньше всего в яблоках. В умеренных количествах бета-каротин содержится в свекле, красном перце, абрикосах, капусте, зеленом салате, цитрусовых и бананах.  
Витамином Е богаты растительные масла (кукурузное, подсолнечное, арахисовое, оливковое), свежая зелень, листовые овощи в сыром виде, птица, морская рыба.  
Больным глаукомой летом рекомендуется употреблять чернику, голубику и красный виноград.  
Кроме антиоксидантов, больной глаукомой должен принимать витамины группы В (В1, В2, В6, В12). Они контролируют окислительные реакции, регулирующие рост клеток и углеводный обмен. Витамины группы В большом количестве содержатся в пивных дрожжах, проросших злаках, молочных продуктах, орехах, мясе и рыбе.  
Кроме витаминов, в состав рациона в достаточном количестве должны входить микроэлементы, которые активно влияют на все биохимические процессы в организме (в том числе в сетчатке и зрительном нерве). Минеральные соединения попадают в организм с питьевой водой и пищей. К важным пищевым источникам микроэлементов относятся фрукты, зеленые овощи, злаковые, мясо, рыба.

Источник: http://www.glaukoma.info/
теги: глаукома, глазная хирургия, глазные болезни
Твитнуть

        
Эффективный
диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия – это сосудистое осложнение сахарного диабета, потенциально угрожающ...
Ишемическая
глазные болезни
Ишемическая нейропатия зрительного нерва обычно развивается в возрасте 40-60 лет, преимущественно у ...
Системы
методы диагностики
Под остротой зрения понимают способность глаза человека различать мельчайшие детали наблюдаемого объ...
Как
пациентам
Когда мы рассуждаем о том, какие изменения происходят с глазами по мере старения человека, то прежде...
Гной
родителям
Появление гноя в глазах часто происходит при конъюнктивитах. Конъюнктивит – воспаление одной из обол...
Периметрия"
методы диагностики
Поле зрения – пространство, «видимое» глазом при фиксированном взоре.
Интерес представляют внешние границы...
Флуоресцентная
методы диагностики
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна (флуоресцеиновая ангиография, ангиография ...
Капли
пациентам
Капли для глаз – не единственный способ применения препаратов для лечения глазных болезней, однако самый...
Почему
родителям
Один из самых частых вопросов к врачу: «Какова причина заболевания, если в роду ни у кого его не был...
Яндекс.Метрика